혁신적인 학계 연구 프로그램인 GARFIELD (Global Anticoagulant Registry in the FIELD)의 일차 코호트에서 나온 연구 데이터에 따르면 과학적 증거에 기초하여 확립된 심방세동 (AF) 환자의 뇌졸중 예방을 위한 기존 지침이 많은 환자들과 다양한 환자군 사이에서 제대로 지켜지지 않고 있는 것으로 나타나고 있다.
GARFIELD Registry 데이터는 일상적인 진료 환경에서 심방세동 관리를 설명하면서, 심방세동 환자들 사이에서 뇌졸중 위험을 크게 낮추는 것으로 알려진 항응고제의 사용에 있어서 충족되지 못하고 있는 요구와 문제점들을 살펴보았다.
8월26일부터 29일까지 유럽심장학회(ESC) 회의에서 발표된 연구 결과는 지역, 성별, 연령, 신기능, 심방세동 유형, 급성관상동맥증후군(ACS) 유무에 기초하여 진료 패턴을 평가하는 방식으로 이루어졌다.
결과에 따르면 항응고 요법, 특히 비타민 K 길항제(VKA)가 뇌졸중 위험이 높은 심방세동 환자들에게 제대로 처방되지 않고 있으면서, 동시에 뇌졸중 위험이 매우 낮은 환자들 사이에서는 과도하게 사용되고 있는 것으로 나타나고 있다.
GARFIELD는 런던에 위치한 혈전증연구소(Thrombosis Research Institute: TRI)의 후원 하에 국제운영위원회가 주도하고 있다.
GARFIELD Registry 는 뇌졸중을 비롯한 치명적인 합병증을 유발할 수 있는 흔한 증상인 심방세동에 대한 전세계적인 부담을 알아보기 위해 설계된 글로벌 다기관 관찰 전향 연구이다. 심방세동 환자는 세계 인구의 2%에 해당한다.
심방세동으로 인한 뇌졸중은 효과적인 예방 치료가 제공되고 있음에도 불구하고 진료 환경과 사회에 큰 부담이 되고 있으며 점차 부담이 늘고 있다.
GARFIELD는 심방세동 관리에 있어서 충족되지 못하고 있는 요구와 문제점들에 대한 새로운 총체적인 이해를 제공하면서, 환자 진료를 개선할 수 있는 잠재적인 기회를 확인하기 위한 목적이다.
혈전증연구소(TRI)의 책임자이자 런던대학교 외과 교수인 아제이 카카르(Ajay Kakkar) 교수는 “항응고 요법이 심방세동으로 인한 뇌졸중의 높은 위험을 크게 낮추는 것으로 알려져 있지만, GARFIELD 데이터에 따르면, 전세계적으로 임상시험에서 나온 증거와 현행 치료 지침을 반영하지 않은 치료 행위가 이루어지고 있는 것으로 나타나고 있다”면서 “GARFIELD는 심방세동에 있어서 뇌졸중 위험이 어떻게 관리되고 있는지에 대한 가장 완전한 시각을 제공할 것으로 기대되는 대규모 글로벌 질환 등록 시스템”이라고 설명했다.
이어, “일상의 진료 행위에 있어서 현재 치료 패턴을 이해함으로써, 질환 관리를 개선하고 뇌졸중 예방을 위한 혁신적인 전략을 적절하게 도입하는 기회를 알아볼 수 있을 것”이라고 덧붙였다.
5개의 GRAFIELD 코호트 중 일차 코호트는 아메리카, 유럽, 아시아, 아시아 태평양의 19개국에서 비판막 심방세동을 앓고 있으면서 뇌졸중에 대한 추가 위험 인자를 하나 이상 갖고 있는 10,357명 환자들을 대상으로 했다.
ESC 치료 지침에서, 출혈 위험 같은 합병증으로 인해 금기되는 경우가 아니라면 뇌졸중 위험이 높은 모든 환자들에게 있어 비타민 K 길항제(VKA) 를 사용하여 항응고 요법을 처방 받도록 권장하고 있다.
뇌졸중 고위험은 CHADS2 또는 CHA2DS2-VASc 위험 점수가 2점 이상인 경우로 정의된다. 코호트 1에서 환자의 57.1%가 CHADS2 점수 2점 이상이었으며, 82.6%가 CHA2DS2-VASc 점수 2점 이상이었다.
CHADS2 점수 2점 이상을 기록한 6,008명의 코호트 1 환자들 중에서 62.2%만이 항응고 요법을 받은 반면에, CHA2DS 점수가 1점인 3,669명 환자들 중 53.1%가 항응고제로 치료를 받았다.
뮌헨공과대학교 의과대학 명예교수이자 실험적 항암제 항암치료 연구소에서 지혈-혈전 연구 그룹의 대표를 역임한 실비아 하스 (Sylvia Haas) 박사는 “GARFIELD의 1차 코호트에 따르면 뇌졸중 위험이 높은 심방세동 환자들의 3명 중 1명 이상이 뇌졸중을 예방하는 것으로 알려진 항응고 요법을 처방 받지 않고 있는 것으로 나타나고 있다.
올해 ESC에서 발표된 데이터는 이 같은 상황이 여러 위험 환자군에서 발생하고 있음을 보여주고 있다”고 전했다.
이어, “우리가 이 전향 연구를 계속 진행함에 따라 실제 환경에서 치료 행위와 관련된 환자 예후에 대한 더욱 명확한 그림을 그려볼 수 있게 될 것”이라고 덧붙였다.
이번 ESC에서 발표된 GARFIELD 데이터는 2건의 구두 발표와 4건의 포스터로 이루어졌다.
운영위원회 위원인 일본 도카이대학교 의과대학의 신야 고토 (Shinya Goto) 교수는 뇌졸중 예방을 위한 항혈전 치료에 있어 지역적 차이에 대한 데이터를 발표했다.
•유럽의 고위험군 환자들은 아시아 환자들보다 더 자주 항응고제 치료를 받았다.
o유럽의 경우 더 많은 환자들이 CHADS2 점수 2점 이상으로, 뇌졸중 위험이 더 높은 심방세동 환자군을 반영했다.
o기존 지침에 따라 이 환자들은 항응고제 치료를 권장 받아야 하는데, 유럽에서는 69.1% 환자에 비타민 K 길항제(VKA) 가 처방되었지만 아시아에서는 47.9%에 그쳐, 사용 가능한 뇌졸중 예방 치료제의 사용에 있어서 상당한 차이가 드러났다.
o비타민 K 길항제(VKA)는 유럽에서 저위험군(CHADS2 점수=0) 환자들의 절반 이상(54.9%)에, 아시아에서 1/3 정도에 처방되었다.
운영위원회 위원인 프랑스 브장송 프랑슈 콩테 대학의 장 피에르 바상드(Jean-Pierre Bassand) 교수는 성별이 뇌졸중 예방을 위한 항혈전 치료에 미치는 영향에 대한 데이터를 발표했다.
•여성은 뇌졸중 위험이 증가한다는 기존의 연구 결과에도 불구하고 항응고제 치료를 받는 경향이 낮았다.
o여성의 60.5%가 CHADS2 점수 2점 이상이었으며, 남성은 51.2%였다. 특히, 뇌졸중 위험인자로 고려하는 더욱 상세한 평가를 사용했을 때, 거의 모든 여성에서 심방세동으로 인한 뇌졸중 발생 위험이 높았다
oCHA2DS2-VASc 위험 점수에 따르면, 뇌졸중 위험이 낮거나 중간 정도인 여성들은 같은 위험 수준의 남성들에 비해 제대로 치료를 받지 않고 있다.
o위험이 높은 환자들 중,여성의 57%와 남성의 62%가 2점 이상의 CHA2DS2-VASc 점수에 기초하여 항응고제 치료를 받았다.남성과 여성 모두에서 62%가 2점 이상의 CHADS2 점수에 기초하여 항응고제 치료를 받았다.
o위험 정도가 중간인 환자들중 여성의 40%와 남성의 52%가 항응고제 치료를 받았다.
oCHADS2 점수가 1점인 환자들 중, 여성의 50%와 남성의 56%가 항응고제 치료를 받았다.
o각각 그룹에서 위험 정도가 낮은 환자의 43% 정도가 항응고제 치료를 받았다.
o‘확실히’ 위험이 낮은남성의 40%가 항응고제 치료를 받았으며, 여성들 중에서는 ‘확실히’ 위험이 낮은 것으로 분류된 경우가 없었다.
운영위원회 위원인 영국 버밍험대학교의 그레고리 립(Gregory Lip) 교수는 연령이 뇌졸중 예방을 위한 항혈전 치료에 미치는 영향에 대한 데이터를 발표했다.
•뇌졸중 위험이 높은 최고 노령 환자들은 나이가 들면서 뇌졸중 위험이 높아짐에도 불구하고 비타민 K 길항제(VKA)치료를 받는 경향이 가장 낮았다.
oCHA2DS2-VASc 점수 2점 이상의 환자들 중에서 VKA 사용은 65-74세 연령대의 환자들 사이에서 가장 높았으며, 75세 이상 환자들 사이에서 가장 낮았다.
oCHADS2 점수 1점의 환자들 중에서 65-74세의 환자들이 75세 이상 환자들보다 항응고제 치료를 받는 경향이 높다(57.5% vs. 50.4%)
신야 고토 (Shinya Goto) 교수는 이 밖에도 신기능이 뇌졸중 예방을 위한 항혈전 치료에 미치는 영향에 대한 데이터를 발표했다.
•신기능이 악화되고 있는 심방세동 환자들은 비타민 K 길항제(VKA)와 항혈소판제(AP, antiplatelet) 병용요법 치료를 받는 경향이 더 높은 것으로 보인다.
o코호트 1 환자의 33.0%가 일정 수준의 신기능 장애 (경증 장애에서부터 신부전까지)를 앓고 있다.
o신장애를 앓고 있는 심방세동 환자의 절반 정도가 VKA만으로 치료를 받았으며, 11.7%는 비타민 VKA)와 AP 병용요법으로 치료를 받았다.
o신기능 장애가 심해질수록 VKA 단독 사용은 감소하여 신기능 정상 환자들의 48.0%에서 신부전 환자들의 34.1%로 낮아졌다. 반면, VKA+AP 병용 사용은 이들 동일한 환자군 사이에서 9.9%에서 26.8%로 증가했다.
그레고리 립(Gregory Lip) 교수는 이 밖에도 심방세동 유형이 뇌졸중 예방을 위한 항혈전 치료에 미치는 영향에 대한 데이터를 발표했다.
•심방세동 유형에 상관없이 모든 고위험 환자들에게 항응고제를 권장하고 있는 지침에도 불구하고 항응고제는 모든 종류의 심방세동 걸쳐 일관성 있게 처방되지 않고 있다.
o지속성이나 영구성 심방세동 환자들에 비해 발작성 심방세동(7일 이내에 저절로 끝나는 재발성 에피소드로 정의) 환자들에게 비타민 K 길항제(VKA)가 처방되는 비율이 낮았다.
운영위원회 위원인 네덜란드 Onze Lieve Vrouwe Gasthuis(OLVG) 병원의 프릭 베르휴트 (Freek Verheugt) 교수는 급성관상동맥증후군 병력이 뇌졸중 예방을 위한 항혈전 치료에 미치는 영향에 대한 데이터를 발표했다.
•전체 심방세동 환자에 비해 급성관상동맥증후군(ACS) 병력을 가진 환자들은 VKA와 함께 또는 단독으로 항혈소판제 치료를 받는 경향이 높았다.
o코호트 1 환자의 9.9%가 ACS 병력을 갖고 있다.
oACS 병력을 가진 환자들은 최소 3-6개월 동안 VKA와 함께 1개 이상의 항혈소판제 (AP) 병용을 권장하는 지침에도 불구하고 VKA 단독 치료를 받는 경향이 높았다. 환자의 23.8%가 VKA와 1개 이상의 항혈소판제 (AP) 병용요법을 받았으며, 23.7%는 1개의 AP만으로 치료 받았다.
oESC 지침의 권장 내용이 과거 관상동맥중재술(스텐트)을 받았는지 여부를 고려하여 달라지지 않지만, 스텐트 삽입 환자들은 병용요법 치료를 받는 경향이 높았다.
o과거 스텐트 삽입을 받지 않은 ACS 환자들에 대한 치료 패턴은 전체 심방세동 환자군과 유사하여, ESC 지침이 스텐트 삽입을 받은 ACS 환자들 사이에서 더 적극적으로 도입된다는 사실을 시사했다.
TRI는 GARFIELD Registry에서 나온 최초 12개월 추후 관찰 결과 데이터를 미국 캘리포니아 로스앤젤레스에서 열리는 미국심장학회 2012년 의학회의에서 발표할 예정이다.
GARFIELD Registry의 이차 코호트 모집은 2011년 10월 5일에 시작되었다. 이차 코호트의 기저 데이터 역시 올해 후반에 발표될 예정이다.
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