한국화이자제약(대표이사 사장 이동수)이 최근 서울시 서초구 반포동 JW메리어트 호텔에서 개최한 ‘2013 ICU (중환자실) 심포지엄’에서 호흡기내과 중환자의학 전문의들이 국∙내외에서 모두 문제가 되고 있는 중환자 원내감염 실태를 살피고 이에 대한 관리와 개선방안을 논의했다.
이 자리에서 <중환자 감염 관리의 나아갈 방향>에 대해 발표한 미국 마이애미대학교 밀러의과대학 임상의학과 다니엘 케트(Daniel Kett) 교수는 “중환자에게 있어 세균 및 진균 감염은 생명과도 직결될 수 있기 때문에 중환자실 감염 관리가 매우 중요하다”며 “갈수록 심각성이 커지고 있는 중환자 원내감염 문제를 개선하기 위해서는 ‘빠른 치료시작’과 ‘내성과 합병증 위험 적은 적합한 치료제 선택’이 중요하고, 장기적으로는 환자의 생명을 살리고, 삶의 질을 높일 수 있는 차원에서의 향상된 중환자실의 시스템이 갖춰져야 한다”고 강조했다.
미국 마이애미의대 병원과 잭슨 메모리얼 병원 중환자의학과 과장을 역임 중인 케트 교수는 중환자 치료 관련 다수의 저서와 논문을 발표하며 임상과 학술활동에서 모두 활발히 활동하고 있는 중환자의학 전문가이다.
원내 진균감염 문제 갈수록 심각, 조기에 항진균 치료해야
케트 교수는 “중환자실 감염문제의 심각성을 단적으로 보여주는 것 중 하나가 바로 패혈증으로 인한 중환자 사망률 증가”라고 소개했다. 최근 미국에서 패혈증을 앓은 환자 439명을 대상으로 한 5년간 코호트 연구결과에 따르면, 절반 이상인 254명이 3.5년내에, 267명이 5년내 사망한 것으로 확인됐다. 패혈증은 그람양성균이나 그람음성균 또는 진균에 의한 감염이 원인이라는 점에서 중환자실 감염 관리의 중요성을 다시 한 번 엿볼 수 있는 대목이다. 케트 교수는 “특히 진균에 의한 패혈증이 지속적으로 증가하고 있어 중환자실에서의 조기 항진균 치료 중요성이 더 커졌다”고 밝혔다.
실제로 진균의 일종인 ‘칸디다균’ 감염은 임상적∙경제적 부담 매우 커 원내감염 중에서도 문제가 되고 있다. 2004년 해외 한 연구조사 결과, 병원에서의 칸디다균 감염 조사망률 은 39.2로 원내감염 중 가장 높았다. 미국의 한 후향적 연구에서 칸디다혈증 환자의 사망률은 칸디다혈증을 앓지 않은 환자보다 14.5% 높았으며, 입원 기간은 10.1일, 치료 비용은 약 3만 9331달러가 더 소요됐다.
국내는 더 심각하다. 2008-2009년 조사된 내용에 따르면 칸디다혈증으로 인한 국내 사망률은 무려 48%에 이르고 있으며 이로 인한 입원 기간 및 치료비가 14일, 4,743달러로 나타났다.
환자 생존률 개선하려면 초기 적합한 치료제 사용 중요
케트 교수는 “칸디다혈증이 의심될 때는 카테터와 농양 등의 제거 및 항진균제 치료를 되도록 빨리 시작 하는 것이 매우 중요한데, 최근 기존치료에 많이 사용한 플루코나졸(아졸계 항진균제)에 내성을 가진 칸디다균 감염 비율이 늘어나 초기에 적절한 항진균제 사용이 더 중요해졌다”고 설명했다
2012년 총 1,915명의 칸디다혈증 및 기타 침습성 칸디다증 감염 환자를 대상으로 한 7개의 해외 임상연구를 리뷰한 결과 , 아졸계 항진균제 투여군의 사망률은 36%로 에치노칸딘계 투여군의 30일내 사망률(27%) 보다 높았다. 또한 에치노칸딘계 항진균제인 아니둘라펀진은 투여 후 평균 2일만에 칸디다 알비칸스균 음성 반응을 나타내, 평균 5일이 걸린 플루코나졸 보다 빠른 치료에 효과적이었다는 연구결과도 있다. 치료성공률 조사연구에서도 칸디다 알비칸스균에 대해 아니둘라펀진은 81%인 것에 비해 플루코나졸은 62%였다 .
케트 교수는 “에치노칸딘 계열 중에서도 ‘아니둘라펀진’은 항진균 스펙트럼이 광범위하고 내약성은 거의 없다는 점 외에도 신장 및 간 대사를 거치지 않아 신기능이나 간기능이 저하된 환자에게 별도의 용량조절이 필요하지 않다는 장점이 있어 환자의 생존율을 개선하는 치료대안으로 조명되고 있다”고 설명했다.
경험적 치료보다는 환자 합병증 예방 고려해야
케트 교수는 중환자의 생명을 심각하게 위협하는 또 다른 의료문제로 원내감염으로 인한 폐렴을 꼽으며, 이에 대한 개선방안 역시 ‘적합한 치료제의 조기 사용’이라고 강조했다. 이와 더불어 ‘불필요한 항생제 사용 자제’가 함께 병행돼야 한다고 말했다. 인공호흡기 관련 폐렴(VAP)과 같은 국내∙외 중환자실내 폐렴 감염의 주원인은 메티실린에 내성을 보이는 황색포도상구균인 ‘MRSA’ 감염이다. 다양한 항생제의 노출로 인해 내성 발생 가능성이 큰 중환자실에서는 이와 같은 다제내성균의 치료가 더욱 까다로워졌다. 특히 경험적 치료가 중환자실의 다제내성 폐렴환자의 사망률 증가와 관련이 있다는 연구결과도 있다.
케트 교수는 “심각성이 큰 다제내성균 치료 시에는 경험적인 치료에 의존하기 보다는 각 환자의 상태와 병력, 감수성 양상 등을 고려한 적합한 항생제 선택이 중요하다. 그런 의미에서 MRSA 감염으로 인한 폐렴 치료 시, 반코마이신을 1차 치료제로 사용하던 것에 대한 재평가가 필요한 시점”이라고 밝혔다.
반코마이신은 중환자에게 치명적인 신독성의 위험이 높기 때문이다. 반코마이신을 투여한 188명의 원내감염 폐렴(HAP) 환자를 대상으로 한 후향적 연구에서 반코마이신의 최저 혈중농도가 20mg/dL 이상인 경우 신독성이 크게 증가하는 것으로 나타났다. 최근 해외 연구에서 반코마이신 MIC가 2mg/L 이상인 환자의 28일내 사망률은 무려 51.7%였다 .
케트 교수는 “중환자실에서는 여러 변수가 있다는 것을 감안했을 때, 모든 신부전 환자와 경증 내지 중등증의 간부전 환자에서 약동학이 변하지 않는 ‘리네졸리드’ 는 치료대안이 될 수 있다”며 “MRSA에 의한 원내감염 폐렴에 리네졸리드가 반코마이신 대비 임상적 성공률이 높다”는 대규모 글로벌 임상연구에 주목했다. 이에 따르면 MRSA에 의한 원내감염 폐렴 치료에 있어 리네졸리드의 임상적 성공률은 57.6%(95/165명)로, 반코마이신의 46.6%(81/174명)에 비해 유의하게 치료성공률이 높았다.
중환자 삶의 질 향상시키는 ‘더 나은 중환자실 관리 시스템’ 갖춰져야
마지막으로 케트 교수는 중환자 감염 관리 개선과 환자의 삶의 질 향상을 위한 장기적인 방안으로 ‘중환자실의 향상된 관리 시스템’의 필요성을 강조했다. 그에 따르면 최근 발표된 조사연구에서 2% 클로헥시딘을 묻힌 천으로 매일 중환자실 환자의 몸을 닦았을 때 다제내성균 획득 위험 및 원내 혈류감염 발생 위험이 유의하게 감소하였다.
또한, 미국의 43개 병원을 대상으로 진행한 최신 연구에서 MRSA 양성반응과 상관없이 중환자실의 모든 환자의 전신을 매일 클로헥시딘천으로 닦고, 무피로신 비강 연고(Nasal mupiroci)를 5일동안 함께 사용했을 때 MRSA의 감염은 37%, 혈류감염은 44% 감소했다.
MRSA 양성 반응이 나온 환자에게만 실시한 경우, 이 보다 감소효과가 적었으며 MRSA 양성 반응이 나온 환자를 무조건 격리만 시켰을 땐 감소효과가 거의 없었다. 케트 교수는 “적극적 감시 배양과 환자의 격리보다는 모든 중환자에게 균 제거를 시행하는 것이 다제내성균 및 혈류 감염 발생 위험을 가장 낮출 수 있는 방안”이라고 말했다.
한국화이자제약 스페셜티케어 사업부 총괄 오동욱 전무는 “이번 ICU 심포지엄에서 국내∙외 중환자의학 전문가들이 함께한 논의 결과가 중환자 원내감염 관리개선에 기여하는 계기가 되기를 기대한다. 한국화이자제약은 앞으로도 환자들의 건강과 삶의 질 향상에 기여하기 위해 더 나은 치료혜택을 제공할 수 있도록 노력하겠다”라고 밝혔다.
[백현아 기자] 기사입력 2013-06-25, 10:11
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