김종대 국민건강보험공단 이사장이 건강보험사기를 사전에 차단할 수 있는 급여심사시스템으로 개선이 필요하다는 견해를 밝혀 주목된다.
특히, 보험사기 조사에 필요한 수단 강화의 필요성을 강조하며 보험사기 방지를 위한 가입자와 공급자간의 협력을 주문하고 나섰다.
6일 김종대 공단 이사장의 '김종대의 건강보험공부방' 블로그에 따르면 건강보험 재정누수 방지를 위해 개선해야 할 사항으로 △부당청구 및 부당수급을 사전 차단할 수 있는 급여심사시스템으로 개선 △보험사기를 적기에 적발할 수 있는 범정부 차원의 시스템 마련 및 조사 수단 강화 △가입자와 공급자 모두 보험사기 방지를 위한 조치에 협력 등을 제시했다.
그는 우선적으로 현행 급여심사시스템의 일부만 개선해도 진료비 지급 이전에 가입자 자격관리가 가능해지고(사전관리), 적기에 상해요인 등의 조사가 이뤄져 재정누수가 방지될 수 있다는 점을 역설했다.
김 이사장은 "보험자가 진료비를 지급하면서 심사기구로부터 구체적인 심사조정 내역조차 받지 못해 지급내역에 대한 모니터링 자체가 어렵다"며, "부적정 청구가 의심되는 건에 대한 실효성 있는 조사권한도 부여되지 않은 상황에서 보험사기에 효과적으로 대처하기란 쉽지 않다"고 지적했다.
그는 이어 "'현지조사' 인력부족으로 연간 조사할 수 있는 기관수가 전체 요양기관의 1%에 불과하고, 의료행위 이후 실제 조사까지 장시간이 소요돼 효과가 반감되는 상황"이라며, "인력을 보강하고 건보재정 관리의 책임을 지고 있는 보험자가 현지조사 등 사후관리 역할을 할 수 있도록 권한을 부여하는 것이 필요하다"고 주장했다.
김 이사장은 이와 함께 미국의 경우, 보험자(공단)의 역할을 하고 있는 의료보장본부(CMS)에 진료비 '지급정지권한'을 부여하고, 보험사기 조사와 관련한 기관들 간의 '조정·협력 기능'을 강화하며, '보험사기 전담기구'를 통해 괄목할 만한 성과를 거두고 있는 점을 언급했다.
그는 "건보공단이 최근 보험사기 조사를 강화하기 위해 금감원과 업무협약(MOU)을 체결한 것은 보험사기 조사와 관련한 기관들의 '조정·협력' 사례라는 데 있어 의미있는 일"이라며, "민간보험 사기와 건강보험 사기가 밀접하게 연관돼 있다는 점을 부인할 수 없다. 이로 인한 재정 손실이 적지 않은 상황에서 보험사기 조사와 관련한 기관간의 업무협력은 필요하다"고 강조했다.
하지만 사회에서 우려하고 있는 개인정보 유출은 현실화되지 않도록 개인정보 보호에 더 철저히 대비할 것이라는 게 김 이사장의 주장이다.
그는 아울러 건강보험의 구성원으로서 수진자와 의료공급자 모두 보험사기 방지를 위한 조치에 협력해야 하는 것은 물론 보험사기에 대처하는 데에 '공공과 민간'의 협력관계를 통해 그 효과를 증대시켜야 한다는 점도 부각시켰다.
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