건강보험 제도에 있어 지출관리 영역은 재정누수가 상례화돼 있고, 그 중에서도 대표적인 것이 '진료비 청구·심사·지불·사후관리 체계'라는 주장이 나왔다.
11일 국민건강보험공단에 따르면 김종대 건보공단 이사장은 최근 보건복지부의 '비정상적인 관행의 정상화 과제' 요청에 의해 이 같은 내용의 '진료비 청구·심사·지불·사후관리 체계 개선안'을 제출했다.
특히, 김 이사장은 '건강보험 공부방' 블로그에 올린 '비정상을 정상으로'라는 글을 통해서도 이 같은 내용을 제기했다.
그는 현행 건강보험 제도에 있어 당면한 가장 큰 문제는 지속가능성인데 이는 재정관리가 핵심이며, 재정관리는 곧 '수입관리·지출관리'를 잘하는 것이라고 강조했다.
김 이사장은 "수입관리 부분은 다행히 연말까지 '소득중심' 건강보험료 부과체계를 만든다고 하니 비정상적인 관행은 바로 잡을 수 있게 됐다"며, "문제는 지출관리 영역이다. 건강보험재정은 아무리 건보료를 잘 걷어도 지출하는데 있어 낭비요소가 있으면 말짱 헛일"이라고 지적했다.
그는 첫 번째로 요양기관(의료기관)의 급여비용(진료비) 청구를 가입자의 자격관리를 하는 보험자(공단)가 아닌 건강보험심사평가원이 하는 부분을 문제점으로 꼽았다.
즉, 이 같은 시스템으로 인해 건보공단은 부적정한 가입자(외국인 등)의 진료비를 일단 지급한 이후 환수하는 '사후관리'만 하게 돼 이중삼중의 낭비를 가져오고 있고, 진료비 지급 전 '사전관리'를 못하고 있다는 설명이다.
김 이사장은 또 요양급여비용 청구를 건보공단으로 하지 않아 비용 심사 전 자격확인을 할 수 없고, 사후관리밖에 할 수 없는 점도 문제점으로 제기했다.
그는 "가입자인 국민의 출생·성장·주거지이동·분가에서부터 사망 시까지 모든 자료를 보유하고 그 '자격관리(가입자 관리)'를 하고 있는 건보공단이 부적정한 가입자에 대한 급여비용을 '사전관리'하지 못하고 있다"며, "현행법은 심평원에 청구했지만 건보공단에 청구한 것으로 보고 지체없이 지급해야 하므로 자격확인의 여유가 없다. 잘못 지급된 비용을 환수하는 사후관리에만 매달릴 뿐"이라고 밝혔다.
김 이사장은 아울러 △심평원이 의료기관으로부터 진료비 심사청구 받고 45일 후 건보공단이 심사내역을 받음으로 인해 부당수급(진료)에 대한 '적기 조사'를 못하는 점 △세부적인 심사조정내역을 받지 못해 개략적인 조사만 가능한 점 △건강검진과 치료를 동시에 하는 경우나 장기요양비용과 치료비용을 청구할 때 비용청구를 공단과 심평원에 따로 하는 점 △청구를 따로 하기 때문에 보험사기, 부정수급, 부정청구 조사의 효율성이 떨어지는 점 등을 지적했다.
그는 끝으로 "이러한 문제들은 가입자의 자격을 관리하는 보험자가 아닌 심평원에 진료비를 청구하는 현재의 시스템으로 인해 파생되고 있다"고 거듭 강조했다.
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