근로자가 근무 중에 산재를 당해 치료를 하다가 산재요양이 종결된 후에도 완치되지 않아 후유 증상이 남은 경우, 이로 인한 추가 진료비는 앞으로 국민건강보험공단(건강보험)과 근로복지공단(산재보험 담당)이 각각 기간을 정해 분담하게 된다.
그간 산재를 입은 근로자가 산재보험으로 치료를 받다가 산재요양이 종결되면, 이후에 추가 진료가 필요하더라도 산재보험과 건강보험 중 어느 쪽 보험에도 적용받지 못하면서 관련 민원이 끊이질 않았다.
국민권익위원회(위원장 이성보)는 이 같은 내용의 제도개선안을 14일 정홍원 국무총리 주재로 열린 국가정책조정회의에 상정·의결됐으며, 이로써 고용노동부는 내년 4월말까지 '산재보험법 개정안'을 국회에 제출할 예정이라고 밝혔다.
이번에 개선안이 최종 확정됨에 따라 재해자와 사업주, 근로복지공단과 건보공단 간에 민원을 야기해 왔던 산재 후유증과 관련한 치료비 분담 갈등이 근원적으로 타결되게 됐다.
실제로, 근로자가 산업재해를 당해 산재보험을 적용받고 산재요양이 종결되면, 이후에 추가 진료가 필요해도, 산재보험이나 건강보험의 적용을 모두 받지 못하는 경우가 있었다.
산재보험법상 산업재해자는 요양이 종결된 후에는 재요양 받을 수 있는 요건이 되지 않거나, 합병증 예방관리 대상이 아니면 산재보험을 적용받을 수 없다.
이와 함께 건강보험법은 업무상 재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상을 받게 되는 경우 보험급여를 제한하고 있어 산재 근로자의 경우에는 건강보험을 적용받지 못한다. 업무상 재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상을 받는 경우 건보급여를 제한하고 있다.
이에 정부는 산재요양이 종결된 후 재해자의 후유증상으로 인한 추가 진료비는 근로복지공단과 건보공단이 분담토록 했다. 즉, 산업재해자의 산재요양이 종결된 시점으로부터 2년간은 근로복지공단이, 이후에는 건보공단이 분담하게 된다.
산재 후유증 진료와 관련해 그간 민원을 야기했던 '재해자와 사업주에 대한 건보공단 부담금 반환' 청구는 폐지토록 했다. 이로써 앞으로는 재해자가 산재 후유증상을 치료하느라 지원받았던 건보공단측 부담금을 다시 내놓아야하는 반환청구(공단이 개인이나 사업주를 통해 환수받고자 하는 부당이득금의 반환청구)를 둘러싼 갈등도 사라질 전망이다.
이와 함께 향후 합병증 등 예방관리제도를 확대 운영해 산재요양 종결 후의 산업재해자에 대한 산재보험서비스도 강화된다. 산재요양 종결 후 지속적 치료가 필요한 상병군의 합병증 범위가 확대되고, 무(無)장해자에게도 일정한 지원방안이 마련되는 등 산업재해자의 산재보험 혜택이 강화될 예정이다.
아울러 그간 건보공단에서 개인에게 환수한 부당이득금은 일정한 확인·심사 절차를 거쳐 다시 반환될 예정이다. 산업재해자의 상병의 특성, 건보 진료내역 및 진료시점, 산재 재요양 대상 여부 등 여러 가지 사정을 고려하여 공단이 환수한 부당이득금은 개인에게 다시 반환될 예정이다.
정부의 이번 조치로 산업재해자의 후유증상 진료에 대한 진료비 부담 해소와 함께 합병증 예방관리제도의 확대를 통해 실질적인 사회보험의 혜택이 강화될 것으로 전망된다.
권익위 관계자는 "오랫동안 지속되던 갈등이 부처간의 협업을 통해 해결됨으로써 국민불편이 해소되는 것은 물론 기관간 업무범위를 분명히 한 계기가 돼 업무효율성도 크게 개선될 것"이라며, "칸막이 없는 부처간의 협업방식을 통해 나온 개선안이라서 앞으로의 민원해결 방식에도 긍정적인 영향을 주는 계기가 됐다"고 말했다.
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