내년 2월부터 희귀난치질환 산정특례 대상질환에 '혈색소증' 등 25개질환이 확대 적용되고, 4대 중증질환 보장성 강화의 일환으로 위험분담제가 내년부터 도입된다.
보건복지부는 이영찬 복지부차관 주재로 4일 오전 복지부 대회의실에서 제29차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)을 열어 이 같은 내용의 '희귀난치질환 산정특례 확대' 등의 안건을 심의·의결했다.
건정심에 따르면 우선 내년 2월부터 희귀난치질환 산정특례 대상질환을 확대 적용할 계획이다. 희귀난치질환 산정특례 대상질환 확대는 지난 6월 '4대 중증질환 보장강화 계획'에 포함돼 발표된 바 있으며, 추가되는 질환은 혈색소증 등 25개이고, 이러한 질환이 확대되면서 1만1000명~3만3000명이 혜택을 받고 약 15억~48억의 건강보험재정이 소요될 것으로 추정된다.
희귀난치질환 산정특례는 과도한 진료비 부담을 완화하기 위해 도입한 제도로, 본인부담률이 10%로 경감(입원 20%, 외래 30~60%→입원·외래 10%)된다.
앞으로도 희귀난치질환 산정특례 대상 질환은 지속적으로 늘어날 예정이며, 희귀난치성질환관리법 등 관련 법령 정비도 함께 추진할 계획이다.
이와 함께 4대 중증질환 보장강화의 일환으로 내년부터 위험분담제가 도입될 예정이다.
'위험분담제'는 식약처의 허가를 받아 안전성이 검증됐으나, 효능·효과나 건보재정에의 영향이 불확실한 경우 제약사가 환급 등을 통해 재정 위험을 분담하는 제도로, 대체치료법이 없는 고가 항암제나 희귀난치질환 치료제를 대상으로 적용될 예정이다. 우선 적용 첫 사례로 소아 급성 림프구성 백혈병 치료제인 '에볼트라'에 대해 논의됐다.
특히, 건강보험 약품비 재정을 절감하고 제도의 실효성을 높이기 위해 사용량-약가 연동제를 개선, 재정영향이 큰 약제위주로 관리할 계획이다.
또한 국민행복의료기획단에서 선택진료 및 상급병실에 대해 각각 2가지 제도개선안을 제시한 바 있으며, 이를 바탕으로 정부 최종안을 마련중이다. 간병은 현재 '보호자 없는 병원' 시범사업을 시행 중에 있으며, 간호인력 수급문제 등을 감안해 단계적 제도화를 검토 중에 있다. 복지부는 환자부담 완화를 위한 합리적인 대안을 검토해 연말까지 최종 개선방안을 제시할 예정이다.
또 한시적 신의료기술 평가제도도 도입될 예정이다. '한시적 신의료기술 평가제'는 안전성은 있으나 효과에 대한 근거를 보완할 필요가 있는 의료기술 중 대체기술이 없거나 희귀질환 치료방법인 경우 한시적으로 의료현장에서 사용(건보 비급여)할 수 있도록 하는 제도이다. 현재는 신의료기술평가 결과 안전성과 유효성이 모두 확보된 경우에만 건보 급여·비급여 결정이 가능하다.
복지부 관계자는 "연내 관련 의료법시행규칙 등 개정 절차를 완료하고 내년에 제도를 시행할 예정"이라며, "이를 통해 국민의 진료기회 확대와 신의료기술의 발전이라는 긍정적 효과가 있을 것으로 전망된다"고 말했다.
건정심은 아울러 내년 1월부터 한방보험용 한약제제 처방 정비 및 상한금액을 현실화하기 위해 한의사협회 등 전문가 자문을 거쳐 원료생약 구성·함량비율 등 56종 혼합엑스산제의 처방을 표준화해 환자의 복용 편리성을 높이고, 최근 한약재 유통가격 및 제조비용 증가 등을 반영해 한약제제 상한금액을 현실화할 방침이다. 이를 통해 양질의 제품이 환자 환자치료에 사용되며, 한방보험 활성화에 기여할 것으로 관측된다.
이밖에 의료행위전문평가위원회의 평가를 거친 신의료기술 중 방광수압확장술 등 3개 항목(방광수압확장술, 자가형광안저촬영, 백내장 및 수정체수술 등)에 대해 급여 신설 및 조정 결정하고, 녹내장 방수 유출관 삽입술 등 3개 항목(Clostridium Difficile 독소유전자 실시간 종합효소연쇄반응, SDHB·SDHD 유전자, 돌연변이 염기서열검사, 녹내장 방수유출관 삽입술 등)에 대해선 비용효과성 등을 고려해 비급여로 결정했다.
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