후두암 등으로 후두가 절제된 환자의 발성기능을 회복해 목소리를 되찾을 수 있게 하는 '인공성대 삽입술'이 6월부터 건강보험 급여로 전환된다.
이와 함께 임상적 유용성에 비해 비용효과성이 미흡하지만 급여에 대한 사회적 요구가 있는 '척수강내 약물주입펌프이식술' 등 3항목은 환자의 본인부담률을 높여(50%∼80%) 급여하는 선별급여방식이 적용된다.
보건복지부는 14일 오후 2시 국민연금공단 서울북부지역본부(서대문구 충정로) 13층 회의실에서 제6차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 열고 이 같은 내용의 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정안' 등의 안건을 심의·의결했다.
건정심은 '금년도 4대 중증질환 보장강화 계획'에 따라 인공성대삽입술 등 10항목을 급여로 결정하고, 임상적 유용성에 비해 비용·효과성이 미흡하지만 급여에 대한 사회적 요구가 있는 척수강내 약물주입펌프이식술 등 3항목에 대해선 선별급여키로 결정했다.
우선, 후두암 등으로 후두가 절제된 환자의 발성기능을 회복해 목소리를 되찾을 수 있도록 하는 '인공성대 삽입술'이 6월부터 급여로 전환된다. 급여 전환에 따른 환자부담금은 94만원에서 13만원으로 대폭 줄어들며, 무엇보다도 본래 목소리에 근접한 목소리를 되찾게 돼 환자의 사회 활동 및 삶의 질 향상에 크게 기여할 것으로 전망된다.
이와 함께 고가의 표적항암제가 암 환자의 유전자 타입과 맞는지 여부와 항암제의 효과를 판별하는데 필수적인 '유전자 검사' 8종도 6월부터 급여로 전환된다. 이러한 급여 전환으로 유전자 검사에 따라 환자부담금이 14만원∼34만원에서 1만6000원∼6만원으로 줄어든다.
부정맥 환자의 심장 내 병변 부위를 고주파로 절제(지지는 것)하는 시술을 하는 경우, 병변 부위를 정확히 찾아 안내함으로써 치료 성공률을 높일 수 있는 '삼차원 빈맥 지도화(3D mapping)'를 이용한 시술도 6월부터 급여로 전환된다.
'삼차원 빈맥 지도화'는 심장내 부정맥의 병변 부위를 삼차원 입체영상(3D)으로 보여주고 안내해 주는 기술로써, 치료의 성공률을 높일 뿐만 아니라 시술시간 단축 및 시술자의 방사선 노출을 최소화할 수 있는 장점이 있는 시술이다. 급여가 적용되면 환자부담금(심방세동 기준)은 249만원에서 27만7000원으로 대폭 줄어들게 된다.
특히, 임상적 유용성에 비해 비용효과성이 미흡하지만 급여에 대한 사회적 요구가 있는 3항목에 대해선 환자의 본인부담률을 높여(50%∼80%) 급여하는 '선별급여방식'을 적용키로 결정했다.
'선별급여'란 비용·효과성은 미흡하지만 급여 요구가 있는 항목에 대해 본인부담률을 높여 건강보험을 적용하는 제도로, 임상적 유용성, 비용·효과성, 사회적 요구도를 종합적으로 평가해 50∼80% 범위에서 본인부담률을 결정하는 제도이다.
'척수강 내 약물주입펌프이식술'은 인체 내에 약물주입 펌프장치를 삽입해 척수강 내로 약물을 지속 주입함으로써 통증 및 강직을 조절하는 고비용·고난이도 시술로써 그간 환자가 비용을 전액 부담했다.
통상의 치료로 효과를 기대할 수 없는 강직 및 통증환자에서 삶의 질 향상을 기대할 수 있고, 주로 장애인 등 취약계층이 사용한다는 점 등을 감안해 본인부담률을 50%로 해 선별급여로 전환키로 했다. 선별급여 적용은 적정사용을 위한 급여기준 마련과 함께 7월부터 적용될 예정이며, 선별급여 적용시 환자부담금은 1599만원에서 782만원으로 줄어들게 된다.
'뇌 양전자단층촬영(F-18 FP-CIT brain PET)'과 '뇌 단일광자단층촬영(I-123 FP-CIT 뇌 SPECT)'은 도파민 신경세포의 손상여부를 판정하는 검사이나 치료 방법에 미치는 영향이 제한적인 점 등 임상적 활용도가 낮고 과용 우려가 예상돼 본인부담률을 80%로 해 선별급여를 적용할 방침이다. 선별급여 적용은 적정사용을 위한 급여기준 마련과 함께 7월부터 적용할 예정이다.
정영기 복지부 중증질환보장팀장은 "이번 4대 중증질환 보장강화를 통해 약 3만3000여명의 환자가 혜택을 받게 되고, 연간 약 112억원의 건보재정이 추가 소요될 것"이라고 밝혔다.
그는 특히, "그간 비용효과성이 미흡해 급여되지 못해 환자 의료비 부담이 컸던 항목에 대해 선별급여를 적용함으로써 환자의 의료비 부담 경감과 함께 건보청구 및 심사, 사후관리, 사용실태 모니터링 등을 통해 적정 사용 및 관리가 가능하게 됐다"며, "선별급여 항목에 대해선 주기적(3년)으로 재평가를 실시해 본인부담률 등을 조정하거나 필수급여로의 전환여부를 검토하게 된다"고 덧붙였다.
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