건강보험심사평가원(원장 손명세)이 한국형 진료비 지불제도 개편을 위해 정확한 진단코드 청구분위기 조성으로 지불제도 개편을 위한 인프라 구축에 나선다.
특히, 심사·평가기준 및 정확한 신포괄수가 근거 마련을 통해 신포괄지불제도의 완성도를 제고할 예정이어서 그 결과가 주목된다.
26일 심평원에 따르면 최근 신뢰성 있는 심사·평가 업무를 위한 진단코드 적절 여부 판단기준의 필요성이 대두되고, 정확한 진단코드는 신포괄수가 지불제도에서 진료비를 지급하는데 필수요소로 의료의 질 보장, 정확한 진료비 지불에 주요한 영향을 미친다고 판단, '진단코드(진단명 및 코딩매칭) 적정성 기준'에 관한 연구용역을 발주했다.
이 연구용역에 대한 결과가 도출되면 그간 의료기관으로부터 청구 진단명의 정확도에 대한 불신이 상당부분 해소될 전망이다.
제안서는 오는 30일 오후 2시까지 심평원 총무부로 제출하면 되고, 연구기간은 계약체결 일로부터 9개월이다. 총 1억원의 예산이 투입된다.
심평원은 이 같은 연구를 통해 진단코드의 적절 여부 판단 기준 제시와 이를 근거로 표준화된 의무기록 기재원칙 마련, 제외국 임상코딩기준 준수프로그램 고찰 등을 통해 심사·평가 기준 및 정확한 신포괄수가 근거를 마련할 계획이다.
중점 연구분야는 우선 '진단코드 적정성 기준'이 포함됐다. 이를 위해 신포괄수가 시범기관 40개소(일산병원 및 지역거점 공공병원)의 다빈도 청구 50개 진단명 중심으로 종별, 의료환경, 임상진료지침 등을 고려해 신포괄수가제 시범기관의 적용 가능한 진단코드 적정성 기준(진단의 정의 등)을 마련하게 된다.
아울러 △입원의 적정여부를 판단할 수 있는 조건 △포괄수가용 의무기록의 필수 기재 원칙 및 자료의 질 평가 방법 △한국표준질병분류 지침에 준한 주진단, 기타진단 적용 기준 △제외국의 Medical Coding and Compliance Program 고찰(임상코딩기준을 체계적으로 적용하고 있는 외국의 코딩기준 준수 프로그램 조사, 국내에 적용 가능한 방안 제시) △신포괄수가제 시범기관 의료진의 연구 참여 등이다.
심평원 포괄수가관리실 관계자는 "이번 연구를 통해 신포괄수가제 시범기관의 정확한 진단명 청구 인식확산 및 진단코딩의 정확도 향상과 진단코딩에 의한 질병군 청구의 정확도 제고로 한국형 지불제도 개편을 위한 인프라를 구축할 수 있을 것"이라고 설명했다.
이 관계자는 또 "정확한 진단명 자료를 바탕으로 보다 정확하고 공정한 진료비 심사·청구 및 심사과정의 투명성을 확립하는 한편, 진단코드 정확도 향상으로 신포괄수가 모형의 완성도 제고 및 의료서비스의 질적 적정성을 담보해 국민보건 수준 향상에 기여할 것"이라고 덧붙였다.
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