선별집중심사 강화-적정진료 지표연동자율개선제 추진
요양기관 현지조사-현지조사 효율성 제고
건강보험심사평가원은 16일 요양기관이 청구한 요양급여비용이 관련 법령과 기준에 적합한 지를 심사해 건강보험과 환자가 부담할 진료비용을 결정하는 '요양급여비용 심사'를 추후 예방과 자율에 의한 진료행태를 개선하는데 중점을 두기로 했다.
심평원은 이날 국회 보건복지위원회에 이 같은 내용을 뼈대로 하는 '금년도 주요업무 추진현황'을 밝히고, 요양급여비용 등의 사실관계 및 적법 여부를 현지 출장하는 조사를 올 8월기준 596개소 조사, 부당금액 161억원을 확인했다고 설명했다.
현지조사 효율성 제고를 위해 발전하는 의료현실을 반영해 지속적으로 급여기준을 개선하고, 매월 심의사례를 공개(2013년 88항목 3023건→2014년 상반기 66항목 1873건)키로 했다.
이와 함께 △적정진료를 위한 지표연동자율개선제 추진 △선별집중심사 강화(진료비 급증·사회적 이슈 항목 등 관리가 필요한 항목을 선정, 사전예고 후 집중심사 실시) △정확한 진료비청구를 위한 서비스 확대 등을 시행키로 했다.
심평원은 또 △의료급여 등 심사(의료급여 등 국가관리 진료비심사를 수탁해 국민의료비 관리: 의료급여, 보훈진료비, 소외계층 무료진료비, 응급의료비 등) △자동차보험 진료비심사 △타 보험 등 심사수탁을 통한 의료심사·평가 일원화 노력 등 고령사회를 대비한 국민의료비 지출 합리화, 환자안전 및 의료의 질 향상 도모, 건강보험의 심사평가 노하우를 국민의료비 관리에 적용할 계획이다.
이와 함께 현지조사 효율성 제고를 위해 사회적 문제가 된 진료항목의 사전 예고 등을 통해 요양기관의 부당청구를 사전에 예방하고 스스로 시정할 기회 부여하고, 요양급여 적정성 평가를 위해 △평가범위 확대 및 평가방법 다양화로 의료의 질 향상 유도 △기관단위 평가 등 포괄평가를 통한 성과지불제 기반 조성 △평가 결과의 지속적인 공개로 국민의 의료 선택권 보장 등에 역점을 둘 방침이다.
심평원은 이어 '의료의 질 향상을 위한 평가영역 지속 확대'를 위해 △평가대상 확대 및 발전(의료 이용도 평가에서 임상적 질 향상 중심의 평가로 전환: 대장암 등 11개 입원, 고혈압 등 13개 외래, 7개 질병군 포괄수가, 기관단위 4항목 등 총 35개 항목 평가, 평가규모는 건강보험 진료비의 45%에 해당) △성과지불제 도입을 위한 의료기관 단위 평가를 추진키로 했다.
또 '평가 결과 수용성 확보 노력'을 위해 △적정성 평가과정에 소비자 및 공급자 참여 △프로세스 표준화 등 적정성 평가 인프라 강화 △의료의 질 향상(QI) 지원활동 강화 △국민의 알 권리 및 병원선택을 위한 평가정보 공개(대장암, 당뇨병 등 19항목의 평가결과를 병원선택정보로 제공, 녹내장 등 107개 수술에 대한 진료비정보 제공, 정맥류 수술, 골수이식술 등 24개 분야의 특수병원정보 제공)에 나설 계획이다.
심평원은 아울러 '4대 중증질환 의료보장 확대'를 위해 △암·심장·뇌혈관·희귀난치질환의 건강보험 확대 지원(고가 항암제, MRI 등 보험급여 요구가 큰 128개 항목 급여화: 올해) △비용효과성은 낮으나 환자부담이 큰 비급여 항목에 대한 선별급여제도 운영 △선택진료, 상급병실 등 2대 비급여제도 개선 △치과 분야 보장성 확대 등을 시행하고 있다.
이밖에 '의료자원 평가·관리'를 위해 △상급종합병원 및 전문병원 지정(난이도 높은 의료행위의 전문진료 및 대형병원 쏠림현상 완화를 위한 병원지정제 시행(3년 주기, 내년도 재지정 예정: 상급종합병원, 중증질환에 대한 양질의 의료서비스 제공, 전문병원, 중소병원 경 쟁력 강화 및 특화된 의료서비스 제공) △의료자원 관리 효율화(영상장비 CT, MRI 등의 불필요한 중복촬영 방지와 교류기반 마련을 위한 영상정보교류시스템 구축 연구 진행(~11월) △의료자원 신고일원화 추진(2014년) 등을 추진한다.
한편 심평원은 강원도 원주 이전 준비를 위해 현재 사옥 건립공사 중에 있으며, 내년 11월게 준공한 뒤, 내년 12월께 이전할 예정이다.
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