보건당국이 건강보험 약가제도 개선은 규제를 완화하거나 강화하기 위한 차원이 아니며, 제도의 정확성을 높이고 환자의 우수한 약에 대한 접근성을 높이는 데 주 목적이 있다고 밝혔다.
이선영 보건복지부 보험약제과장은 3일 가톨릭대서울성모병원 성의교정에서 '보험 약가제도 개선방안'에 대한 설명회에서 이 같이 말했다.
이 과장은 "최근 몇 년간 약가제도가 큰 틀에서 많이 바뀌었다"며 "작년에 약가인하가 마무리되면서 제도의 틀이 자리 잡혔는데 작년부터는 새 제도를 도입하는 것보다는 만들어진 제도를 보다 정교하게, 제도간 정확성을 맞추기 위한 고민을 해왔다"고 밝혔다.
◇사용량-약가 연동제 개선
하태길 복지부 보험약제과 사무관은 "사용량-약가 연동제의 개선 내용은 환급을 조건으로 사용량-약가 약가인하를 유예한다는 것"이라며 "최대 3년 이내 기간동안 약가인하 수준의 환급을 계약하고 환급기간 종료 후 약가인하 1회 하는데 추가계약을 통해 3년을 더 인정할 수 있어 총 6년의 혜택을 볼 수 있다고 보면 된다"고 밝혔다.
그는 이어 "환급 등 부가조건에 대한 합의가 필요하다고 판단하는 대상 등에 대해서는 보건복지부장관 공고가 예정돼 있다"고 설명했다.
사용량-약가 연동제에 해당되는 대상은 △혁신형 제약기업 개발 제품 △국내에서 세계 최초 허가를 받은 제품(도입신약 제외) △천연물신약, 개량신약 등 자료제출의약품을 제외한 신약 △다국가의 허가 또는 임상 3상시험 승인받은 제품 등 조건을 충족하면 된다.
하 사무관은 또 "환급계약기간은 동일제품군당 환급계약은 1회에 한하며, 기간은 환급계약 시행일(급여목록 고시 시행일)부터 최대 3년 이내"라며 "계약 기간 종료 전 환급적용 대상 해당여부 등을 판단해 1회에 한해 추가계약(3년) 인정하게 된다"고 말했다.
약가인하율 수준의 환급률을 건보공단과 제약사가 협상 후 계약하게 되는데 제약사가 건보공단에 환급하게 되는 환급액은 '환급계약 약제 청구금액(지급완료건) × 환급률'이라는 게 하 사무관의 설명이다.
그는 이어 "환급계약 종료 후 약가인하는 첫 환급계약체결 시의 상한금액을 기준으로 환급률만큼 인하(인하예정액)한다"며 "다만 환급계약 종료 시점의 상한급액이 인하예정액보다 낮은 경우 낮은 약가가 유지된다"고 밝혔다.
하 사무관은 "계약기간 중 계약이 종료된 경우는 △대상(혁신형 제약기업 등) 조건이 미충족된 경우 △제네릭 등재 등 타약제 약가산정의 기준이 된 경우 △계약조건을 미이행한 경우(환급액을 적시에 내지 않은 경우 등)에 한 한다"고 강조했다.
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