건강보험 급여를 부당청구한 것으로 의심되는 의료기관과 약국이 올해 상반기에만 210곳이나 되지만 현지조사는 단 2곳에서만 이뤄진 것으로 나타났다.
새정치민주연합 최동익 의원(국회 보건복지위원회)이 21일 보건복지부에서 제출받은 자료에 따르면 올해 상반기 복지부는 건강보험 부당청구와 관련해 210곳의 요양기관(의료기관, 약국)에 대해 현지조사 의뢰를 받았지만 이 중 실제로 현지조사가 진행된 곳은 2곳에 불과했다.
건보 급여의 요양기관 부당청구는 국민건강보험공단이나 건강보험심사평가원 등이 전산조사 등을 통해 직접 밝혀내는 경우도 있지만, 건보공단 등은 현지조사 권한이 없어서 요양기관이 부당청구를 인정하지 않으면 복지부에 현지조사를 의뢰해야 한다.
하지만 복지부는 인력 부족 등을 이유로 현지조사에 적극성을 보이지 못하고 있어 건보공단에도 현지조사 권한을 줘야 한다는 지적이 많다.
요양기관의 부당청구에는 △ 사정기준 위반 △ 거짓청구 △ 대체초과청구 △ 본인부담 과다청구 등이 있다.
복지부가 현지조사 의뢰가 들어온 사례 중 실제로 현지조사를 실시한 곳은 최근 수년 사이의 통계를 봐도 많지 않다. 2012년∼올해 6월 현지조사 의뢰가 된 요양기관은 3324곳으로 이 중 59.6%인 1445곳만 현지조사가 진행됐다.
복지부가 현지조사에 적극성을 보이지 않고 있지만, 현지조사가 의뢰된 사례는 대부분 건보공단 등이 상당히 부당청구 가능성이 크다고 판단한 곳이다.
실제로 복지부의 '2010∼2014년 현지조사 현황'을 보면 현지조사를 받은 요양기관 중 83.5%인 2994곳이 적발됐으며, 적발금액은 1개 기관당 3300만원이었다. 특히 상급종합병원은 44곳의 조사 대상이 모두 적발됐으며 기관당 적발금액도 2억3천700만원으로 다른 요양기관보다 컸다.
최 의원은 "부당청구 금액은 국민이 성실히 납부한 건강보험료"라며 "의뢰되는 요양기관수가 너무 많아 물리적으로 제때 조사하기 어렵다면 보건복지부가 건보공단과 심평원의 직원을 충원해서라도 실시해야 한다"고 주장했다.
