이식형 좌심실 보조장치(LVAD) 건강보험 적용
10월부터 신생아 질환 등 필수적 의료 급여화
1세 아동·임산부 외래 진료비 본인부담금 경감
제13차 건강보험정책심의위원회
보건복지부는 8월 2일 제13차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장: 권덕철 차관)를 열어, △이식형 좌심실 보조장치 치료술 보험적용 및 △신생아질환 관련 등 필수적 의료분야 급여화, △‘리피오돌’의 상한금액을 심의·의결했다
또한, △저출산 대책 이행을 위한 아동 및 임산부 부담경감 계획, △일차의료 만성질환관리 시범사업 추진계획 등에 대해 보고했다. 각 안건의 주요 내용은 아래와 같다.
■일차의료 만성질환관리 시범사업 추진계획
동네의원에서 고혈압·당뇨 등 만성질환에 대한 포괄적인 관리 서비스를 제공하는 「일차의료 만성질환관리 시범사업」을 올해 하반기 추진한다. 지역의사회를 중심으로 의원급 의료기관이 참여하도록 추진할 예정이다.
시범사업은 환자의 질환 중증도․상태 등을 충분히 평가하여 ▲ 관리계획(Care-plan)을 수립하고, 환자 상황에 맞는 ▲다양한 교육·상담 제공, ▲비대면 서비스 등을 활용한 환자 관리, ▲주기적 점검 및 평가 등으로 구성된 서비스 표준 모형을 설계했다.
이와 함께 보건소, 건강생활지원센터 같은 지역의 보건의료자원과 연계하여 운동․영양 등 생활습관과 관련한 전문 교육·상담 서비스를 제공하는 등 환자를 중심으로 서비스를 연계한다.
또한 보다 효과적으로 만성질환을 관리할 수 있도록 하는 「지역사회 기반의 만성질환관리 체계」를 구축할 계획이다.
해당 시범사업 모형은 의원급 의료기관을 대상으로 하는 기존 만성질환관리 시범사업에 대한 평가를 토대로 각 서비스의 장점을 연계하여 개선하였다.
구체적인 사업 운영 지침 및 수가 등에 대해서는 관련 전문가 및 이해관계자 등 논의를 통해 확정 후 현장에 적용하고, 일차의료기관들이 보다 적극적으로 만성질환 관리에 참여하도록 시범사업의 결과를 토대로 치료 성과에 따른 인센티브 방안을 도입할 예정이다.
향후 포괄적 만성질환관리 서비스가 확산되면 환자의 자가 관리를 강화하여 합병증을 예방하고 일차의료기관의 만성질환예방·관리 역량강화에 따른 의료전달체계 개선 등 중장기적 효과가 있을 것으로 기대된다.
■1세 아동 및 임산부 의료비 경감추진
건강정책심의위원회에서는 1세 아동 의료비 경감과 국민행복카드 지원을 확대하기로 하였으며, 국민건강보험법 하위법령 개정과 관련 고시 개정을 통해 19년 1월 이후 시행될 예정이다.
1세 아동(만 1세 미만)에 대해서는 외래 진료비 건강보험 본인부담 절반 이하(21~42%→ 5~20%*) 경감으로, 건강보험 본인부담 평균액이 16만5000원에서 5만6000원으로 10만9000원 감소(△66%, ‘19년 환산금액 기준) 할 것으로 예상된다.
국민행복카드 지원금액을 현행보다 10만 원 상향하고, 사용기간과 용도를 확대하여 1세 아동의 병원비 부담이 대폭 경감될 예정이다.
■이식형 좌심실 보조장치(LVAD) 치료술 건보 적용
중증의 심장기능저하(말기 심부전)로 심장이식 외에는 별다른 치료가 없는 환자들은 그간 이식할 심장을 구하지 못해 치료를 포기하거나, 심장이식 대기시간이 길 경우 생존하지 못하는 경우도 있었다.
러한 환자들을 대상으로 심장이식 때까지 일정 기간 심장을 대신해 온 몸에 혈액을 펌프질해주는 장비(심실에 지속적으로 혈류를 공급하는 보조기구, Left Ventricle Assistant Device, LVAD)를 신체에 삽입, 심장이식수술을 받을 때까지 비교적 안전하게 생명을 연장하거나, 심장이식 대상자가 아닌 경우 기존의 생명유지장치(에크모 등)보다는 좀 더 장기간 심장기능을 보조해 주는 기술(심장이식 대체 수술, [DT] Destination Therapy)이 개발되었으나 그간 수술비 및 해당 치료재료비 등을 환자 본인이 전액(약 1.5~2억 원 수준) 부담하여야 했다.
이번 건정심 의결을 통해 이식형 좌심실 보조장치(LVAD) 중 의학적 타당성이 확립된 ‘심장이식 대기환자 수술(BTT)’부터 건강보험을 적용하기로 했다.
또한, ‘심장이식 대체 수술(DT)’의 경우에도 일정 기준을 충족하는 경우 건강보험이 적용된다.
다만, 제외국에서도 치료효과성 및 급여 적정성을 두고 논의가 진행중인 일부 적용 범위에 대해선 별도의 ‘사전 심사 과정’을 통해 의학적으로 필요성이 인정되는 경우 추가로 보장을 받을 수 있도록 추진할 예정이다.
이에 따라, 사전 심사를 거쳐 건강보험 적용 적응증을 충족하는 BTT 환자 및 DT 일부 환자의 경우 본인부담은 5%(LVAD 삽입술 기준 약 700만 원), 적응증을 충족하지 못하지만 사례별 심사를 통해 추가적으로 적용을 받는 기타 DT 환자는 50%의 본인부담률(LVAD삽입술 기준 약 7,000만 원)이 적용된다.
아울러, 고가·고난이도 수술로서 질 관리가 중요한 점을 고려, 관련 시행규칙 등을 개정하여 일정 기준을 충족한 의료기관에서만 실시토록 제한한다.
더불어 관련 수술 및 경과에 대한 정보도 별도 데이터베이스를 구축해 관리 하는 등 질 관리 체계도 함께 마련하기로 하였다.
복지부는 비록 대상 환자수가 적고 적응증이 제한적이라도 의학적 타당성이 입증된 기술이라면 환자의 막대한 비용 부담을 경감시켜주는 것이 국민건강보험의 역할이라고 강조했다.
또한 향후 유사한 행위(체외형 심실 보조장치 이식술 등)도 이번 의결 취지에 따라 조속히 건강보험이 적용될 수 있도록 추진하겠다고 밝혔다.
■신생아 질환 등 필수적 의료분야 급여화
건강보험 보장성 강화대책(17년8월)의 비급여의 급여화 후속조치로 10월 1일부터 신생아 선천성 대사이상 및 난청 선별검사, 자궁내 태아수혈 처치 등 신생아 질환, 임신․출산 등의 20여개 비급여 항목이 급여화 된다.
선천성대사이상 및 난청 선별검사 등은 이상 유무를 조기에 발견․치료하여 장애발생을 사전에 예방․최소화하는 필수적인 검사다.
대부분의 신생아가 검사를 받고 있으나, 건강보험이 적용되지 않아 15만 원~20만 원 내외의 의료비를 환자가 전부 부담하고 있다.
현재 50여종의 대사이상 질환검사(tandem mass)가 비급여로 1인당 10만 원 내외 검사비 부담이 발생하고 있다.
난청 검사 2종(자동화 이음향방사검사, 자동화 청성뇌간 반응검사)의 경우 비급여 가격이 5만 원~10만 원에 해당하고 있다.
10월 1일 부터 신생아 대상으로 선천성대사이상 및 난청 선별검사를 실시할 경우 건강보험이 적용되고 환자의 부담이 없어지거나 대폭 줄어들게 되어 연간 약 32만 명의 신생아가 혜택을 보게 된다.
10만 원 내외의 검사비용이 발생하는 선천성대사이상 검사는 대부분(96%)의 신생아가 태어난 직후 입원 상태에서 검사를 받게 되는데 이 경우 환자 부담금은 없다.
다만 4% 내외 신생아는 의료기관 외에서 태어나는 등 외래 진료를 통해 검사를 받게 되면 2만2000원~4만 원(6만 원~7만8000원 경감)의 비용만 부담하게 된다.
외래 진료인 경우에도 기준중위소득 180%이하 가구(4인기준, 소득 813만5000원)는 국가지원사업을 통해 1회에 한하여 검사비를 지원받게 되어, 사실상 환자 본인부담이 거의 없어지게 된다.
평균 8만 원 내외의 검사비용이 발생하는 난청 선별검사도 대부분(96%)의 신생아가 태어난 직후 입원 상태에서 검사를 받게 되는데 이 경우 환자 부담금은 없다.
외래 진료를 통해 검사를 받는 신생아의 경우 자동화 이음향방사검사는 4,000원~9,000원(7만1000원~7만6000원 경감), 자동화 청성뇌간반응검사는 9,000원~1만9000원(6만1000원~7만1000원 경감) 비용만 부담하면 된다.
외래 진료인 경우에도 기준중위소득 180%이하 가구(4인기준, 소득 813만5000원)는 국가지원사업을 통해 1회에 한하여 검사비를 지원받게 되어, 사실상 환자 본인부담이 거의 없어지게 된다.
이외에도 희귀질환 검사 또는 시술로서 발생건수(5~400건)가 작고, 실시하는 요양기관수가 적어 비급여로 되어 있던 검사․처치(17개)도 의학적으로 필수적인 성격임을 감안하여 건강보험을 적용하게 된다.
리소좀 축적질환(Lysosomal storage disease) 진단 검사 등 희귀한 유전성 대사질환 검사 15개, 산모 풍진이력 검사, 자궁내 태아수혈 등이 급여화 되며, 환자 부담은 종전에 비해 1/3 수준으로 줄어들게 된다.
이러한 비급여의 급여화와 함께 의료계의 손실이 발생하지 않도록 적정수가 보상도 병행된다. 분만료 수가가 2.2%~4.4% 인상되고, 난청에 대한 확진검사(이음향방사검사) 수가도 10% 인상 된다.
■간암 치료제 리피오돌 울트라액 상한금액 조정 심의
약제의 공급중단 우려가 있던 간암치료제인 ‘리피오돌울트라액’의 상한금액을 5만2560원에서 19만 원으로 조정한다.
다만 해당 약제의 안정적인 공급을 위하여 약제의 공급의무를 부과하고 환자 보호 방안을 마련하였다고 밝혔다.
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