2월부터 비뇨기 및 하복부 초음파 건강보험 확대
구순열비․치아 교정술, 병원급 2·3인실 보험 적용
신생아·소아 중환자실 인력가산 수가 개선 등
의료기관 손실 부문 적정 수가보상 방안 실시
환자안전, 의료질 향상, 지역사회 연계기능 강화
환자안전관리료 신설 등 요양병원 수가체계 개편
집중재활치료 가능 회복기 재활의료기관 지정운영
시범사업 올 하반기까지 연장, 새 재활치료 수가 도입
헌혈환급 예치금 인하에 따른 혈액수가 전면 개정
향후 5년 현행 건강보험 심사·평가체계 단계적 개편
환자, 의학적 타당성, 참여적 운영방식, 질 향상 중심
올 2월부터 비뇨기·하복부 초음파에 건강보험이 확대 적용되며, 구순구개열(입술·입천장이 갈라지는 선천성 기형) 환자에 대한 구순열비 교정술 및 치아교정술에 건강보험이 적용된다.
보건복지부(장관 박능후)는 지난 12월 27일 제22차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 권덕철 차관)를 열어, △구순열비교정술․치아교정술 건강보험 적용 △신생아․소아 중환자실 인력가산 △요양병원 건강보험 수가체계 개선방안을 의결하고, △비뇨기․하복부 초음파 건강보험 적용, △병의원 2․3인실 건강보험 적용방안, △진료 의뢰․회송 사업 개선 방안 등을 보고 받았다고 밝혔다.
각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.
■비뇨기·하복부 초음파 건강보험 적용
건강보험 보장성 강화대책(’17.8월)에 따라 ’18.4월 간, 담낭 등 상복부 초음파에 이어 ’19.2월부터는 콩팥(신장), 방광, 항문 등 비뇨기·하복부 초음파에도 건강보험을 확대 적용한다.
그동안 4대 중증질환(암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치) 의심자 및 확진자 등에 한하여 건강보험이 제한적으로 적용되었으나, 향후에는 의사의 의학적 판단에 따라 검사가 필요한 경우 보험이 모두 적용된다.
의료계와 논의하여 마련된 상세한 건강보험 적용 기준은 행정예고(‘18.12.27~’19.1.14) 중이며, 각계 의견수렴을 거쳐 ’19.1월 중 최종 확정될 예정이다.
그동안 평균적으로 5∼14만원 부담하던 환자들의 의료비는 건강 보험 적용에 따라 2∼5만원인 절반 수준으로 경감되며, 비급여 관행가격과 보험수가간의 격차에 따른 의료기관 손실에 대해서는 비뇨기·하복부 분야 관련 중증·필수의료 분야에 대해 적정 수가 보상을 실시할 예정이다.
■구순열비교정술·치아교정술 건강보험 적용
구순구개열(입, 입술, 입천장의 비정상적 갈라짐) 환자들에 대한 코와 치아의 비틀림 등을 교정하는 치료에 대해서 건강보험이 적용된다.
구순구개열은 가장 흔한 안면부위 선천성 기형 질환 중 하나로, 정상적인 사회생활을 위해 성장과정에서 지속적 치료가 필요하여 이로 인한 비용 부담이 컸다.
그동안 순열(입술 갈라짐)에 대한 수술치료 및 잔존하는 흉터 등에 대한 반흔교정술 등은 건강보험이 적용되었으나, 구순구개열로 인한 코나 치아의 비틀림 교정은 치료비용 전액을 본인이 부담해야 했다.
이번 건정심 의결을 통해 구순구개열에 대한 구순열비교정술(구순구개열로 인한 코의 틀어짐 등을 교정하는 수술) 및 치아교정술(구순구개열로 인한 치아 등 구강구조의 틀어짐 교정)도 건강보험이 적용된다.
기존에 구순열비교정술은 수술 방식 등에 따라 2~300만 원을 부담해야 했으나, 건강보험이 적용되는 만 6세 이하 아동에 대해서는 본인부담이 약 7~11만 원 수준으로 대폭 경감된다.
또한 구순구개열에 대한 치아교정술도 출생 시부터 만 17~20세까지 평균 3,500만 원을 부담해야 했으나, 건강보험이 적용되면 치아교정 정도에 따라 본인부담이 약 730~1,800만 원 수준으로 경감된다.
관련 규칙 개정과 환자 등록 시스템 구비 등 절차를 진행하여 이르면 내년 3월부터 적용할 예정이다.
■병원 2·3인실 건강보험 적용
상급종합·종합병원 2·3인실 건강보험 적용(7.1일) 이후 후속조치로 병원 2·3인실에 대해서도 ’19년 7월부터 건강보험 적용을 추진한다.
보건복지부는 제9차 건강보험정책심의위원회(6.8일)에서 건강보험 적용 병상의 여유가 있는 병·의원 2·3인실에 대해서 각계 의견수렴을 거쳐 연말까지 보험 적용 여부를 결정키로 한 바 있다.
복지부는 학계·시민사회 자문, 국민참여위원회 개최, 의료계 간담회 등 각계 의견수렴 결과를 기반으로, 종합병원 이상의 대형병원으로 환자 쏠림 우려, 소비자인 국민의 수요 등을 고려하여 의과병원과 한방병원은 보험 적용을 추진하며, 의료기관의 적정 기능상 의원은 보험 적용의 필요성이 낮고, 국민, 학계·시민사회 단체 등의 의견도 보험 적용이 불필요하다는 의견에 따라 보험적용에서 제외된다.
입원실 규모가 작고, 입원 기능이 필수적이지 않은 치과병원도 보험 적용에서 제외된다.
■진료 의뢰‧회송 사업 개선
복지부는 환자가 적절한 의료기관에서 전문적인 진료를 받을 수 있도록 진료 의뢰‧회송 시범사업을 개선할 계획이다.
사업 참여기관을 기존 상급종합병원 위주에서 종합병원‧전문병원까지 확대하고 지역 내 병원 간 의뢰를 활성화하여, 환자가 질환‧상태에 적합한 진료를 받고, 중소병원의 기능이 강화될 수 있도록 유도한다.
의원에 내원한 화상‧산부인과‧안과‧이비인후과 환자 등을 상급종합병원이 아니라 전문병원으로 의뢰해도 의뢰 수가 산정이 가능하다.
기존 상급종합병원 등에 진료 의뢰한 경우 적용되던 의뢰 수가를 정책적으로 필요한 경우에 한하여(의원간 또는 상급종합병원간) 수평적 진료 의뢰에도 적용하는 방안을 검토한다.
☞필요한 수평적 의뢰 예시=수도권 상급종합병원 중증환자를 환자 거주지 근처 지방 상급종합병원으로 의뢰하거나, 내과 의원에 내원한 정신질환자를 정신건강의학과 의원 또는 정신의료기관으로 의뢰하는 경우.
상급종합병원에 있는 경증 또는 상태 호전 환자에 대해 적극적인 회송이 이뤄질 수 있도록 회송 수가 및 세부 기준을 개선하고, 회송 환자를 사후에 모니터링 할 수 있도록 관리체계를 개선한다.
복지부는 ‘19년까지 사업 참여기관을 확대하고, 현장 의견 등을 수렴하여 중계시스템 고도화 및 고시 개정 등을 추진할 계획이다.
■신생아·소아 중환자실 인력가산 수가 신설
상급종합‧종합병원 2‧3인실 건강보험 적용(7.1일)에 따른 의료기관의 손실보상을 위해 신생아·소아중환자실 전담전문의에 대한 인력가산 수가를 신설한다.
복지부는 지난 제9차 건강보험정책심의위원회(6.8일)에서 향후 전문 학회 등 의료계와 논의하여 전담전문의 인력가산 수가를 마련하기로 한 바 있다.
그동안 신생아·소아중환자실에 전담전문의 최소 1명을 확보하기 위한 수가는 있었으나, 2명 이상에 대해서는 수가상의 차등이 없어 중환자실에 필요한 충분한 전담전문의 확보에 한계가 있었다.
이에 전담전문의가 2명 이상 확보될 수 있도록 인력가산 수가를 신설하고, 전담전문의 1명당 적정 병상을 관리하도록 1명당 병상 수에 따라 가산수가를 차등한다.
신생아중환자실과 달리 전담전문의 1명 확보도 쉽지 않은 소아중환자실에 대해서는 현재 1명에 대한 전담전문의 가산수가를 20% 인상하는 방안도 추진한다.
이번 개선방안은 관련 고시 개정, 의료기관 전담전문의 현황 파악을 거쳐 ’19.4월 이후 실시될 예정이다.
■요양병원 수가체계 개편
요양병원 환자안전 증진을 위한 환자안전관리료 등이 신설되고, 9인실 이상 과밀병상은 수가를 인하한다.
환자안전법 시행(‘16.7월)에 따라 요양병원에도 환자안전관련 활동을 의무화하였으나, 급성기 병원과 달리 별도 수가가 없어 활성화되지 못한 측면이 있었다.
오는 7월부터 환자안전관련 활동을 수행하는 200병상 이상 요양병원에 환자안전관리료 수가(1일당 1,450원)를 산정할 수 있도록 하고, 향후 감염예방관리료의 신설도 추진하기로 했다.
아울러, 좁은 병실에 여러 병상을 채워 운영하는 이른바 ‘과밀병상’ 억제를 위해, 9인실 이상 병실에 대해서는 입원료의 30%를 인하하고, 중장기적으로 7인실 이상 병실까지 확대하기로 했다.
다만, 현재 병상간 간격 확대(1m→1.5m, ’19.1월) 등이 시행중이고, 추가 병실 구조 변경 등이 필요한 점을 감안, 3년의 유예기간을 거쳐 ‘22년 1월부터 시행토록 했다.
일정 수의 인력만 확보하면 주어지던 입원료 가산은 질 평가 결과와 연계하여 지급되도록 단계적으로 개선한다.
현재 요양병원의 의료서비스 질 향상을 위해 전문의 또는 간호인력을 일정 수준이상 확보하면 기본입원료에 추가로 가산을 실시하여 인력확보 노력을 충실히 수행토록 해왔다.
현재 전체의사 중 50% 이상을 8개 과목 전문의(내과, 외과, 신경과, 정신건강의학과, 재활의학과, 가정의학과, 신경외과, 정형외과)로 확보 시 입원료의 20%를 가산해주고 있다.
이에, 10년 전에는 근무의사 중 전문의가 50%이상인 요양병원이 약 30%에 불과했으나, 현재는 80%가 기준을 충족함으로써 전문인력 확보라는 소기의 정책효과는 달성하였으나, 정작 환자들이 느끼는 서비스 체감 수준은 크게 달라지지 않은 상황이다.
이에 따라, 현재 전문의 확보 수준만 따져서 지급하는 가산은 일부 축소하고, 이를 질 평가(요양병원 입원급여 적정성평가) 결과가 우수한 기관에 인센티브로 지급하는 형태로 변경하기로 했다.
한편, 요양급여 입원급여 적정성 평가는 ’19년도(2주기 1차 평가)부터 진료결과 중심으로 평가를 강화하고, 장기입원환자분율을 신설하는 등 평가체계를 개편했다.
이러한 연계 작업이 완료되는 ‘22년 이후부터는 의사 인력확보 수준에 따른 가산 중 5%(약 500억 원 규모)는 일괄 차감하여 평가 결과 우수기관에 지급하며, 이러한 인센티브를 받기 위해서는 반드시 의료기관 인증평가를 통과하도록 했다.
아울러, 인력 가산을 위한 전문의 과목 제한은 폐지하여 산부인과, 비뇨기과 등 요양병원 특성에 따라 필요로 하는 과목의 전문의를 확보할 수 있도록 하되, 1등급 가산을 위한 전문의 확보 비율은 추가 논의를 거쳐 개선하기로 했다.
요양병원 입원환자들이 입원 기간이 길어질수록 가정 복귀를 꺼리고 경제·사회적 요구나 돌봄 서비스 요구 등이 증가하는 것을 감안하여, ‘지역사회 통합 돌봄 계획(커뮤니티 케어)’ 추진에 발맞춰 퇴원 후 지역사회로의 원활한 복귀를 위한 각종 서비스 연계 활동에 건강보험 수가 적용을 확대한다.
그간, 요양병원에 사회복지사를 배치하는 경우 추가 가산을 부여하는 등의 방법으로 상당수 요양병원에 사회복지사가 확보(87.7% 기관에 근무)되었지만, 주로 환자 지원 활동보다는 단순 병원 행정업무에 종사했다.
앞으로는, 요양병원에 ‘(가칭)환자지원팀’을 설치하고, 해당 팀에 속한 사회복지사가 환자의 경제·사회적 요구도 등을 파악하여 각종 경제적 지원사업 신청 등을 수행하거나 퇴원 후 활용 가능한 지역사회 복지서비스 등을 연계해주는 경우 산정하는 수가를 신설하기로 했다.
☞통합 환자평가·상담료 1만7472원, 지역사회 연계 관리료 2만2152원∼4만7316원.
또한, 의료기관 왕래가 어려워 퇴원을 미루는 환자들을 위해, 해당 요양병원 퇴원환자에 한해 의료진이 환자의 집으로 방문해 치료(방문진료)하는 경우에 산정 가능한 수가도 ‘19년 하반기부터 시범사업을 실시한 뒤 신설을 추진하기로 했다.
한편, 보건복지부는 이번 수가 개편에 뒤이어, 요양병원의 의료적 기능을 강화하기 위한 건강보험 수가 개편을 지속적으로 추진해 나가겠다고 밝혔다.
■회복기 재활의료기관 시범사업 2단계 추진계획
급성기 병원 퇴원 이후 일정 기간 동안 퇴원에 대한 걱정 없이 집중적인 재활치료를 받을 수 있도록 ‘17년 10월부터 진행 중인 회복기 재활의료기관 지정운영 시범사업을 ‘19년 하반기까지 연장하기로 했다.
재활의료기관 지정운영 시범사업은 급성기 의료기관에서 퇴원한 환자들이 추가적으로 병원을 옮기지 않고, 일정기간 동안 안심하고 입원하여 집중적인 재활치료를 받을 수 있는 의료기관 (전국 15개소 운영 중)을 말한다.
아울러, ‘19년 하반기에는 현재 시범 지정·운영 중인 회복기 재활의료기관 및 회복기 재활의료기관으로 전환하고자 하는 병원·요양병원 등에 대하여 평가를 거쳐 정규 기관을 확대 지정하기로 했다.
정규 기관으로 지정되면, 집중재활 역량 강화를 위한 새로운 형태의 재활치료 수가를 운용할 수 있게 되고, 재활의료기관 특성에 맞춘 별도의 의료기관 인증평가 기준도 적용된다.
또한, 간호·간병 통합서비스도 우선 확대 대상이 되며, 재활의료기관-지역사회 간 연계 활동에 대한 새로운 수가도 산정할 수 있게 된다.
가령 퇴원 시 지역사회에서 활용 가능한 통합재활치료계획(Comprehensive Rehabilitation Plan)을 제공하는 경우 추가 수가 산정. 지역사회 재활기관 등으로 환자를 연계하거나, 사회복지사·물리/작업치료사 등이 팀을 이뤄 환자 거주지를 방문하여 문턱 제거/지지대 설치 등의 서비스를 연계하는 경우 산정 가능한 시범수가 등.
복지부 관계자는 “질병 발생 초기부터 적극적인 재활치료가 이뤄지고 이를 통해 조기에 가정이나 사회로 복귀할 수 있도록 하는 것이 국민 전체 의료비 부담을 감소시키는 데 있어 중요하다”면서 “향후 급성기(종합병원 등)-회복기(재활의료기관)-유지기(요양병원)에 이르는 재활의료체계 전반에 대한 개선 작업을 지속 추진할 계획”이라고 밝혔다.
■헌혈환급예치금 인하에 따른 혈액수가 개정
현재, 건강보험 혈액제제 등의 수가에는 헌혈자의 수혈비용 보상을 위해 1건당 2,500원의 ‘헌혈환급예치금’이 포함되어 있다.
최근 암환자 및 중증외상환자 산정특례 등 건강보험 보장성 확대에 따라 적립금 누적(408억 원, ‘17년)대비 사용빈도가 낮아, 개선 필요성이 제기 되었다.
헌혈환급예치금이란 헌혈자(또는 헌혈증을 양도받는 자)가 향후 수혈 시 수혈비용 대신 지급을 위해 헌혈 1건당 2,500원을 적립하는 금액을 말한다.
이에, 헌혈환급예치금을 현행 2,500원에서 → 1,500원으로 인하하고, 예치금이 포함된 혈액수가를 인하하여 2019년 1월부터 시행할 예정이다.
참고로, 혈액환급예치금 인하는 지난달 혈액관리위원회(11.15)에서 헌혈환급적립금 개선방안의 일환으로 심의·의결한 바 있다.
■건강보험 심사·평가체계 개편 방안
이 날 건정심에서는 지난 40여년간 유지되어 온 건강보험 심사·평가의 패러다임을 전 세계적 변화 추세와 발맞춰 ‘가치에 기반한 (value-based) 심사·평가체계’로 근본적으로 전환하는 방안도 논의했다.
의료기관이 건강보험 가입자에게 의료서비스를 제공하는 대가로 해당 비용을 국민건강보험공단에 청구하여 지급받게 되는데, 이 과정에서 건강보험심사평가원(이하 ‘심평원)을 통해 각종 심사기준에 어긋나지는 않았는지, 경제적으로 진료했는지 등에 대한 심사를 거치게 된다.
그동안의 심사 과정은 환자 단위로 통합적으로 이뤄지기 보다는, 의사가 행한 의료행위, 사용한 치료재료나 약제건별로 각각 설정된 기준에 적합했는지 여부만 따져서 심사 통과 여부를 결정했다.
따라서, 환자별로 각기 다른 상황이나 중증도는 고려되지 못한 채 보장횟수나 기간 등을 초과하면 일괄 조정하여 환자가 비급여로 부담 하거나, 의료서비스의 질적 향상보다는 비용절감 위주로 심사가 이루어졌다는 지적이 있었다.
앞으로 향후 5년여에 걸쳐 현재의 건강보험 심사·평가체계를 ①환자 중심, ②의학적 타당성 중심, ③참여적 운영방식 중심, ④질 향상 중심의 가치 하에 단계적으로 개편해 나아가기로 하였다.
먼저, 현행 건별로 분절적으로 판단하는 심사 방식을 환자 중심의 에피소드 단위로 개편, 주요 진료정보를 지표화하여 청구현황, 기관 특성 등을 종합적으로 관찰·분석하는 방식으로 전환한다.
이에 따라, 앞으로는 심사기준을 다소 초과하거나 비용이 조금 더 드는 검사나 치료의 경우에도, 환자에게 왜 필요한지가 소명되면 인정하는 방식으로 변경하여, 건강보험 보장성 강화에 따른 혜택을 충분히 체감할 수 있도록 추진한다.
아울러, 한 번 정해지면 변경되기 어려웠던 고시 형태의 급여(심사)기준은 최신 임상 진료지침 등 의학적 근거 기반으로 단계적으로 대체, 임상 현장 전문가나 전문학회 등의 전문성을 토대로 최신 의료현장의 진료경향을 신속하게 반영하여 심사에 활용할 수 있는 체계를 구축한다.
또한, 건강보험 가입자 등의 목소리가 심사제도 운영·개선 과정에 반영될 수 있도록 ‘(가칭)심사제도 운영위원회’도 신설하기로 했다.
궁극적으로, 의료질 향상을 목표로 하는 다양한 관리기전 등을 유기적으로 연계하여 건강보험 비용 지급이 환자에게 실제 제공되는 의료서비스의 질과 밀접하게 연동되는 ‘가치기반 심사·평가체계’ 형태로의 개선을 추진해 나가기로 했다.
복지부는 “차세대 건강보험 심사·평가체계 도입을 위해 별도 TF 외에도, 의료계·환자·전문가 등이 모두 참여하는 개편 협의체도 구성하여 반 년 가까이 노력해 온 첫 번째 결실”이라며, “오늘 논의된 방향성을 토대로 내년부터 선도 사업에 착수하여, 향후 5년간에 걸쳐 심사·평가체계 개편을 차질 없이 추진해 나가겠다.”고 밝혔다.
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