의료기관평가인증원(원장 오태윤)은 ‘유사 의약품 투여 전 확인 필요’ 시리즈의 두 번째 주제로 ‘유사 외관’을 다룬 환자안전 주의경보를 발령했다. 이번 경보는 모양이나 제형, 포장이 비슷해 혼동을 일으킬 수 있는 의약품으로 인한 환자안전사고 사례와 예방 권고사항을 담고 있다.
대표 사례로는 ▲자누메트정 대신 유사한 모양의 제미메트정을 조제해 일부 환자에게 투여된 후 즉시 회수·재조제한 경우, ▲라코르정 대신 외관이 유사한 나프민에이정을 조제해 환자가 88일간 복용 후 혈압 조절 실패를 호소한 경우가 소개됐다.
인증원은 이러한 사고를 예방하기 위해 유사 외관 의약품(Look-alike Drugs) 목록을 작성·관리하고, 의약품 이름이 보이도록 분리 보관할 것을 권고했다. 또한 환자와 보호자가 투여받은 의약품의 이름과 모양을 인지할 수 있도록 교육을 강화하고, 의료진에게는 ‘5 Rights(정확한 환자, 의약품, 용량, 경로, 시간)’ 원칙에 대한 주기적 교육을 시행할 것을 제안했다.
서주현 중앙환자안전센터장은 “유사 외관 의약품으로 인한 투약 오류를 예방하려면 보관·조제·투여 전 과정에서 철저한 확인이 필요하다”며 “환자와 보호자 역시 평소 복용하던 약과 이름이나 모양이 다르다고 느껴질 경우 의료진에게 확인하는 작은 실천이 환자안전으로 이어질 수 있다”고 강조했다.
자세한 사례와 예방활동 내용은 환자안전 보고학습시스템 누리집(www.kops.or.kr)에서 확인할 수 있다.
[김민서 기자] als11tj@daum.net
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