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미래정형외과 송진헌
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2009-03-30 오후 5:45:00 |
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 Carpal tunnel syndrome
수근관 증후군은 해부학적으로 손목뼈와 횡수근 인대가 만드는 수근관의 압력이 증가함으로 인한 정중신경 기능의 이상으로 일어난다. 비록 이 수근관의 끝은 주변 조직들과 자유롭게 신호전달을 하고 있지만, 수근관 안 조직의 압력은 수근관증후군 환자들이 정상 손목을 가진 환자들에 비해서 훨씬 높다. 압력은 손목의 굴곡과 신전, 그리고 손가락 굴곡에 의해 증가된다.
수근관에서 간헐적이거나 지속적으로 높은 조직압은 정중신경의 미세혈관 순환을 손상시켜 의사(擬似) 활동전위와 국소부위의 수초탈락, 궁극적으로 축색돌기 손상을 일으킨다. 또한 수근관 증후군에 대한 병리학적 연구에 따르면 수근관 안에 있는 활막하 결합 조직의 증식을 자극할 수도 있다.
수근관의 크기를 줄어들게 하거나 그 안 내용물의 부피를 늘이게 하는 어떤 것이라도 수근관 증후군에 걸리기 쉽게 만들며 이에 대해 많은 의학적 상관관계들이 보고되었으나, 대부분의 경우에는 특발성이다. St Thomas’ UK adult twin registry에서 모집한 4,488명에 대한 연구를 통해 유전적 경향이 이 증후군이 발병할 것을 예측하는 데 있어 가장 강력하면서 유일한 요인이라는 것을 알게 되었다.
비만은 어린 환자들에게 위험인자가 된다. 일할 때나 쉴 때 손을 쓰는 행위가 병의 원인이 되는지는 논쟁의 여지가 있다. 비록 대부분의 환자들이 손을 심하게 쓰면 증상이 악화된다고 보고하기는 하지만, 손을 과도하게 사용하는 것이 원인이 된다고 하더라도 그 중요도는 상대적으로 낮다고 본다.
이 증후군은 일시적인 주관적 감각에서부터 치료가 불가능한 무지구의 약화와 감각손실에 이르기까지 병의 중증도가 다양하기는 하지만 영구적 결함으로 발전하기 전에 발견해야 한다. 정중신경 영역, 즉 엄지에서 셋째 손가락 절반까지의 지각이상이나 통증으로 잠에서 깬 환자들은 다른 병이라고 증명되기 전까지는 수근관 증후군으로 봐야 한다.
일부 환자들은 손 전체의 감각장애나 팔과 어깨까지 번지는 고통을 호소하기도 한다. 척골측 손에만 지각이상이 나타나는 환자들은 수근관 증후군이 아닐 확률이 크다. 환자들의 55~65% 정도는 처음 증상이 나타났을 때 양쪽 손에서 모두 나타나며, 대부분의 환자들은 많이 쓰는 손에 먼저 증상이 나타난다.
낮 동안 나타나는 증상들은 특히 팔을 든 채로 있어야 하는 행동과 같이 특정한 행동에 의해 지각될 수 있다. 환자들은 손이나 손가락이 붓는 감각을 호소할 수도 있다. 하지만 붓는 것이 눈에 보이는 경우는 드물며 눈에 보일 경우 이차성 수근관 증후군을 포함한 다른 질환들을 검토해 보아야 한다. 정중신경 영역의 감각이 없어지고 무지구 근육에 분포된 정중신경이 약해지고 파괴되는 증상은 신뢰성 있는 지표이지만 이와 같은 증상이 나타날 때는 이미 증상이 상당히 진척된 상태이다.
단순 x-ray 검사는 특발성 수근관 증후군에서는 비용효율성이 낮지만, 당뇨 검사는 비용도 적고 적절하다. 수근관 증후군 환자들은 고혈당증이 잘 감지되지 않는 연령대에서 주로 나타난다. 결합조직 질환과 갑상선 기능을 검사하는 혈액 검사상의 수치는 수근관 증후군 외에 특히 다른 임상적 징조가 없을 경우에는 확실한 방법이 아니다.
American Academy of Neurology의 가이드라인은 임상적 진단이 불확실할 경우 비침습성 치료법과 함께 전기진단 검사와 치료적 시험을 제안하고 있다. 신경전도를 검사할 때는 충분한 측정을 통해 정중신경 장애를 수근관에 국소화하여 병의 중증도를 평가하고, 더 광범위한 신경장애를 제외하도록 한다.
수근관 증후군의 신경생리학적 중증도는 7 point Canterbury scale로 나타내며 0은 ‘이상 없음’, 6은 ‘기록할 수 있는 정중 운동이나 감각 전위가 없음’을 의미한다. 거꾸로 말하면, 손목의 정중신경 장애가 신경생리학적으로 증명된 환자라고 하여도 모두가 그와 관련한 증상을 보이지는 않는다. 그에 대한 대안이나 이상적인 보완적 접근법으로 정중신경의 고해상도의 초음파진단법이 있다.
신경 전도 검사와 비교하였을 때 초음파진단법은 민감도가 89%였고, 특이성은 69%였다. 하지만 이 연구는 초음파 측정 cut-off value를 후향적으로 최적화 하였고, 비교를 위한 절대적 진단표준이 결여되어 사례 모두에서 한계가 있다. MRI도 정중신경에 대해 유사한 측정을 할 수 있으나 비용상의 문제가 있다. 초음파진단은 신경전도 검사보다 환자들이 느끼기에 훨씬 더 편안하다는 장점이 있지만, 원인이 되는 다른 신경상의 문제는 탐지하지 못한다.
수근관 증후군에는 전통적 방법이나 보완적 방법들을 포함하여 다수의 치료법들이 있지만, 이 중 무작위 통제시험을 통해 신뢰할 만한 증거를 제시하는 치료법은 거의 없다. American Academy of Neurology에서 권장하는 치료법이 아직까지 유효하다.
이 학회에서는 보존적 치료법으로 splinting, 행동수정, NSAIDs, 손발 부종이 있을 경우 이뇨제를 사용하고, 보존적 치료법이 실패하거나 진행성 운동결핍이 있는 환자들에게는 스테로이드 주사와 수술을 권고한다. 그러나 행동 수정, 이뇨제 및 NSAID의 효능에 대해서 무작위 시험을 통해 증명된 바는 없다.
수근관 증후군은 반드시 진행성은 아니다. 몇몇 환자들의 경우 여러 해에 걸쳐 약간씩 변화가 있어서, 치료 불가능한 정중신경 손상으로까지 진행되지 않은 채로 손을 심하게 사용하거나 계절이 바뀜에 따라 증상이 증가하기도 하고, 심지어 스스로 호전되기도 한다.
무작위 시험은 아니지만 한 연구 결과에서는 조사자들이 행동수정과 같은 요소들을 엄격히 통제할 수 없었음에도 적극적 치료가 없이도 12~15개월 후 참가자의 23%에서 증상이 개선되었다. 실질적인 시험을 통해 효능이 입증된 치료법은 부목, 스테로이드, 외과적 수술 3가지밖에 없다.
부목
움직일 수 있는 손목 부목은 수근관에 직접적 압력을 가하지 않은 채 손목이 neutral angle을 유지하도록 하여 신경이 기계적으로 쉴 수 있게 해준다. 이러한 지지대는 일상생활에서 종종 지나치게 성가실 수 있다.
하지만 밤에 이 지지대를 견딜 수 있는 환자들은 밤에 방해 받지 않고 잠을 잘 수 있다. 부목과 수술을 비교한 한 시험에서 부목군 환자의 37%가 이 방법만으로도 만족할 만큼 증상이 완화되었으며, 특히 비용이 적고 심각한 부작용도 없다는 장점이 있다.
스테로이드
수근관 증후군은 전신 스테로이드와 국소용 스테로이드에 모두 반응하는 것으로 알려져 있다. 국소용 스테로이드는 손목 또는 그 주위에 주사나 이온삼투요법으로 적용한다. 경구용 스테로이드는 부작용으로 인해 수근관 증후군에 사용하지 못한다.
하지만 국소적인 스테로이드 주사요법은 전신에 끼치는 영향을 식별할 수 없을 정도이며, 국소적 합병증이 일어날 확률도 매우 낮다. 비록 신경 내 주사로 인한 정중신경 손상이 8건 보고되었으나, 스테로이드 주사에 대해 발표된 시험들을 모았을 때 심각한 합병증 없이 총 3,000건 이상 주사요법이 시행되었고, 자격이 있는 의사가 시술할 경우 위험성은 0.1%보다 낮다고 측정되었다.
외과적 수술
수근관 감압술은 보통 국소 마취를 통해 실행하며 확실한 치료법으로 간주된다. 그러나 비록 수술이 대부분의 경우 영구적이고 완전한 치료를 제공하지만 위험이 없는 것은 아니다. 일반적인 NHS 환경에서 수술을 받은 4,000명이 넘는 환자에 대한 조사에서 수술 후 2년 정도 후에 수술이 성공적이라고 응답한 비율은 75%에 그쳤으며, 8%는 더 나빠졌다고 생각한다고 응답하였다.
내시경을 통한 수근관 감압술이 최근 유행하고 있기는 하지만, 전통적 방법과의 비교할 때 장기적인 결과는 크게 달라지지 않았다. 게다가 내시경 수술을 한 후, 손이 이 전 상태로 빨리 되돌아 가는 것이 장점으로 알려져 있는데, 이 또한 몇 일 밖에 차이가 나지 않는다. 따라서 외과의들은 널리 알려진 이 방법들을 채택하기 전에 주의를 기울일 필요가 있다.
요약하자면, 확연히 문제가 되는 수근관 증후군 증상을 보이거나 정중신경 기능에서 경증이나 중등도의 장애가 있는 환자들은 부목과 국소적 스테로이드 주사요법을 받아야 한다. 이와 같은 보존적 치료에 실패한 환자들과 객관적인 신경학적 증후를 보이거나 신경전도검사상에서 운동신경전달의 지연을 보이는 말기 환자들에게는 외과적 감압술을 고려해보아야 한다. 모든 경우에 여러 가지 치료법들에 대한 잠재적 위험성을 알려줄 필요가 있다.
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