| Current Medical Issue |
| Regression of Liver Fibrosis after Biliary Drainage in Patients with Chronic Pancreatitis |
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삼척병원 권석호
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2009-03-27 오후 3:40:00 |
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Regression of Liver Fibrosis after Biliary Drainage in Patients with Chronic Pancreatitis and Stenosis of the Common Bile Duct
총담관의 만성 폐색은 간 섬유화 및 속발성 담즙성 경화증을 유발할 수 있다. 간 섬유화는 일반적으로 근본 원인이 치료되거나 제거된 경우조차도 정상적으로 돌아올 수 없는 질병으로 간주된다. 그러나 ursodiol 혹은 methotrexate로 치료할 경우 섬유화가 개선될 수도 있다. 만성 C형 간염 환자에게 INF-α를 사용하여 치료한 후 간 섬유증의 퇴행(regression)이 관찰되었다.
쥐 실험에 의하면 총담관의 만성 폐색으로 인한 간 섬유화는 폐색이 치료된 후 퇴행할 수 있다. 총담관의 폐색으로 인한 유아 간경화 환자에 대해 서술한 연구 보고에 따르면 담도계 폐색증에 대한 우회로 수술 이후 간의 재생이 이루어졌다는 사실을 알 수 있다. 총담관의 협착은 환자의 8~30%에서 발생하며 만성 췌장염의 일반적인 합병증이다. 총담관의 협착은 수술적 담도 배액술 혹은 내시경적 배액술에 의해 치료될 수 있다.
연구진은 만성췌장염으로 인한 만성 총담관 협착 환자 11명에서 얻은 간 생검 검체를 평가하였다. 모든 환자는 외과적 담도 감압술 전이나 수술 시에 간 생검을 받았으며, 추후에 다양한 임상적 이유로 다시 간 생검을 시행하였다.
만성췌장염 치료를 받은 501명의 환자를 대상으로 한 전향적 연구의 일부로서 환자들을 추적조사하였다. 검체의 시간적 순서를 알지 못하는 2명의 병리학자가 섬유화를 평가하여 0(없음)에서 3(간경화)까지의 등급을 적용하였다. 11명의 환자들은 모두 남성이었다. 10명은 알코올 남용으로 인해 만성췌장염이 발생하였으며, 1명은 특발성 질환이었다. 진단 당시 평균 연령은 38세였다. 1차 및 2차 간 생검의 간격의 중앙값은 2.5년이었다.
담도 문합 부위의 재협착이 관찰된 환자 2명은 섬유화 분석에서 제외되었다. 재협착이 없었던 9명의 환자들을 대상으로 한 2차 생검 조직은 섬유화의 유의한 개선을 보였다. 2명은 섬유화 평가가 2등급 향상되었고, 4명은 1등급 향상되었으며, 3명은 등급이 변화하지 않았다. 병리학자들의 검체 등급 평가는 11명 중 10명에서 일치하는 것으로 나타났다.
동물 모델에서는 총담관의 만성 폐색이 나타난 간의 구조 및 기능에 대해 많은 정보를 제공해주었다. 4주 동안 담도 폐색이 나타난 쥐 연구의 모든 생존 동물에서 담즙성 간경화가 발견되었다. 이러한 모델에서 몇 가지의 외과적 담도 감압술이 고안되었다. 한 연구에서 14일 이후 폐색 완화는 간 문맥 및 폐색 간정맥압의 정상화로 이어졌다.
담도 폐색이 오랜 기간 지속될 경우 담즙정체의 생화학적 징후가 해결된 경우라 해도 폐색의 완화는 문맥압을 감소시키지 못하였다. 또 다른 연구에서 담도 폐색 4주 후 쥐에서 속발성 담즙성 섬유화가 유지되는 것으로 나타났다. 조직학적 결과의 개선은 간 효소 수치의 개선과 관련이 있었으며 이러한 변화는 간 기능 개선 및 문맥 고혈압의 개선을 유도하였다.
담도 감압 이후 수술이 조직학적 결과에 미치는 영향에 대한 데이터는 많지 않다. 과거에 보고된 연구에서 담도 감압은 문맥 고혈압을 완화시키는 것으로 보고되었다. 총담관의 협착이 만성 췌장염에서 기인했을 경우 협착은 일반적으로 불완전하다. 협착은 췌장 가성낭종에 의한 것이라기 보다는 주로 췌장 섬유화에 기인한 것이다.
환자의 6~29%에서 총담관의 협착은 간경화를 포함한 중증의 간 질환을 유발할 수 있다. 한 연구에서 속발성 담즙성 간경화는 환자의 23%에서 식도 정맥류 혹은 위 정맥류를 동반한 문맥 고혈압으로 이어졌으며, 답즙성 경화증 환자는 간세포성 부전 혹은 패혈증으로 인해 사망할 수 있는 것으로 나타났다. 이 상태는 상대적으로 짧은 기간에 진행되었다.
만성 췌장염 환자의 담도 압박으로 인한 총담관의 협착은 폐색이 완화된 이후의 간 질환 과정을 연구할 수 있는 좋은 기회이다. 총담관의 만성협착에 기여하는 다른 원인은 드물거나 예후가 좋지 않아서 감압술 이후 바로 사망하기도 한다. 본 연구결과는 만성 췌장염으로 인한 총담관의 중증 협착 환자로 선정된 그룹에서 잠재적인 간 질환의 중증도를 확인하였다. 손상은 빠르게 나타났으며, 협착 발견과 최초의 간 생검 간의 평균시간은 11주였다.
본 연구는 총담관의 만성 폐색에 대한 수술적 치료 이후 속발성 담즙성 섬유증의 복원가능성에 대한 증거를 제공한다. 임상적인 이유 없이 2차 간 생검을 실행하는 것이 비윤리적일 수 있기 때문에, 본 연구에서 2차 생검은 식별 가능한 임상적 원인이 있는 경우 또는 수술 중에 시행되었다. 501명 중 11명의 환자만이 2차 생검 기준을 만족시켰기 때문에 본 연구에는 선택 bias가 개입되었을 수 있다. 그러므로 연구 대상 환자들은 만성 췌장염으로 인한 총담관 협착이 나타난 환자를 대변한다고 할 수 없다.
본 연구의 환자들의 협착은 중증으로 나타났다. 10명의 환자에서 최초의 간 생검 시 황달이 나타났으며, 이는 연구진이 실시한 과거 연구에서 40%로 나타났던 비율보다 높은 비율이었다. 그러나 각 환자들이 스스로의 대조군으로 적용되었으며, 질환의 중증도를 기준으로 선택하지 않았다. 연구진은 또한 조직학적 발견의 변수가 샘플링 오류에 기인했을 가능성을 배제할 수 없었다.
그러나 22개중 단 3개만이 우엽(right lobe)의 핵생검에서 나온 것이었으며, 다른 19개의 검체는 동일한 간 부위에서 동일한 방식에 의해 얻은 쐐기 생검술(wedge-biopsy)을 적용하였다. 추가로 총담관의 원위부 폐색에 의한 담도 변화가 간 전체에 광범위하게 분포되어 나타나지 않는다는 증거자료는 없다.
본 연구가 후향적으로 설계되었음에도 연구진은 2명의 병리학자가 임상 데이터 및 생검 검체의 시간적 순서를 알지 못하였고, 담즙정체 질환에 대해 입증된 등급 체계를 사용했음을 확실히 함으로써 bias를 최소화하였다. 본 연구의 환자와 우회로 시술을 받지 않은 담관 폐쇄 환자로 구성된 대조군 환자에 대한 비교연구가 유용할 것으로 보인다. 그러나 총담관의 폐색 발견이 일반적으로 수술적 감압에 의해 신속하게 이루어지기 때문에 이러한 비교를 실시하는 것은 불가능 할 것이다.
본 연구에서 간 생검 시 담즙성 및 알코올성 변화가 나타난 환자는 없었다. 이 같은 결과는 담도 병변의 중증도가 알코올 섭취와 관련한 작은 변화를 발견할 수 없을 정도였기 때문이라고 여겨진다. 담도 감압술과 금주의 시너지 효과는 배제할 수 없었다. 그러나 지속적으로 알코올을 섭취한 세 명의 환자에서 병리학적 관찰결과는 알코올을 자제한 환자의 결과와 유사한 것으로 나타났다.
알코올 섭취로 인한 섬유화의 퇴행에 대해서는 명확하게 증명되지 않았다. 그러므로 본 연구에서 관찰된 주요 효능은 담도 폐색을 완화하였기 때문으로 보인다. 담도 문합의 재협착을 보인 환자 2명을 제외하고 모든 환자들, 심지어 초기에 중증의 손상을 보인 환자의 경우에도 간 손상이 유의하게 개선되었다.
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