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Management of chronic knee pain
연세정형외과 김동수   2009-06-22 오후 5:48:00
Management of chronic knee pain



만성 무릎통증으로 인해 생활의 불편을 겪는 일은 아주 흔하게 관찰할 수 있다. 가이드라인에서는 이러한 무릎통증에 대해 운동, 교육, 약물요법 등을 권장하고 있다. 그러나 잠재적 위험과 치료하지 않고 방치해 두었을 때 더욱 상승하는 비용상의 문제에도 불구하고 만성 무릎통증의 관리는 일반적으로 증상을 완화하는 약물치료에만 그치고 있는 경우가 많다. 그 결과 만성 무릎통증으로 물리치료를 받는 사람의 수는 많지 않으며, 움직일 수 없을 정도로 통증이 심하거나 중증인 환자들에 한해 TKR(total knee replacement)이 시술되고 있다.

무릎통증 치료 선호도를 조사한 연구에서는 각 개인이 치료방법을 결정함에 있어 무엇을 가장 중요하게 생각하는지를 잘 알려주고 있다. 당사자들에게 약물요법에 관한 설명을 해주고, 이들이 선호하는 치료를 살펴본 결과 치료법과 관련된 결정을 내릴 때 가장 중요하게 생각하는 것은 이상반응이나 부작용 위험과 관련된 부분이었다. 즉 효능은 떨어지더라도 부작용 위험이 적은 치료를 선호하는 경향을 보였다. 물론 환자들은 본인들이 동반하고 있는 통증이나 약물 작용기전에 대해 의료진들만큼 많이 알고 있지 못하며, 때로는 그릇된 정보를 가지고 있는 경우도 많다. 문제는 이러한 환자들의 잘못된 정보나 선입견이 치료방법의 선택에도 강력한 영향을 미친다는 것이다.

Figaro 외 연구진들은 수술과 관련하여, 환자들에게 수술을 받지 않기로 결정한 이유를 주제별로 나누어 조사했다. 수술을 받지 않는 이유는 민간요법 선호, 수술에 대한 부정적 예감, 신에게 믿고 맡김, 현재 상태에 만족, 현재 치료받고 있는 의료진과의 관계 유지, 수술이나 사망에 대한 공포와 같이 크게 6가지로 나눌 수 있었다. 그러나 이와 같은 이유는 결국 “몸에 칼을 대고 싶지 않음”이라는 하나의 이유로 압축될 수 있었다. 이와 같이 환자들은 수술로 인한 합병증 위험을 감수하기 보다는 그냥 통증을 참고 견디는 것을 선호하는 행태를 보이는 것으로 분석된다. 무릎통증을 관리하는 데에도 다양한 방법들이 있다. 그렇지만 이렇게 다양한 방법들 중 환자들이 선호하는 치료법을 조사하거나 연구한 자료들은 많지 않다. 이에 연구진은 만성 무릎통증을 동반하고 있는 환자들을 대상으로 선호하는 치료법과 그 선호 이유에 대한 조사를 실시하였다.

연구 대상자들은 최소 50세 이상으로 경증, 중등도 혹은 중증의 무릎통증을 6개월 이상 호소하여 1차 의료기관에서 진료를 받은 사람으로 광범위하게 선정하였다. 그러나 12개월 이상 무릎통증 관련 물리치료를 받았거나, 하지 관절성형술을 받았거나, 6개월 이내에 관절내 주입 치료를 받은 적이 있거나, 이동이 불가능할 정도로 움직일 수 없는 환자들은 제외하였다. 단, 제2형 당뇨, CVD(cardiovascular disease), 호흡기질환을 비롯하여 등, 상지, 하지의 동통과 같이 비교적 안정적이고 흔하게 관찰할 수 있는 공존질환을 동반하고 있는 경우에는 연구대상에 포함시켰다. 총 415명에게 무릎통증과 관련하여 과거에 받았던 치료는 무엇이었는지, 만약 선호하는 치료법이 있다면 그 치료법은 무엇이고 선호하는 이유는 무엇인지, 슬관절 수술을 받을 의향은 있는지에 대한 설문지를 돌렸고 이에 대한 답을 분석하는 방식으로 본 연구는 진행되었다.

모든 대상자들이 모든 질문에 100% 완벽하게 답한 것은 아니나, 조사 결과는 다음과 같이 나타났다. 무릎통증과 관련하여 그 동안 받아온 처치법 중 가장 흔한 방법은 약물요법이었으며, 물리치료가 그 다음 순위였다. 그 동안 통증이 있었음에도 아무런 치료를 받지 않은 대상자들도 무려 39%나 되었다. 40%에 해당하는 대상자들은 무릎통증과 관련하여 선호하는 치료법이 없다고 대답하였다. 선호 이유가 가장 분명한 치료법은 물리치료였으며, 일부 응답자들은 그 이유를 1가지 이상 기술할 정도였다. 과거에 물리치료를 받아본 결과 그 효과가 좋아서 다시 물리치료를 받겠다는 이유가 가장 많았고, 물리치료를 받아본 적은 없지만 효과가 좋을 것이라는 기대, 비침습적 치료라는 점, 대체의학이나 수술보다 더 받아들이기 쉬운 치료이기 때문이라는 점 등 대부분이 물리치료에 대해서는 거부감이 없고 호의적인 답변이었다. 일부 대상자들은 1가지 이상의 치료를 병행하고 있었다. 역시 진통제나 NSAIDs 복용과 같은 약물요법을 실시하는 대상자가 총 343명으로 가장 많았고, 그 다음이 물리치료를 실시하는 대상자로 총 169명이었다.

대상자 중 24명이 정형외과적 검사를 받았으나 수술이 필요할 정도는 아니었다. 그러나 이들 중 9명은 만약 수술이 필요하다고 하더라도 수술을 받지 않겠다는 의사표시를 하였다. TKR이 필요하지 않은 대상자는 총 371명이었고 이들을 대상으로 슬관절 수술에 대해 질문을 했을 때, 7%에 해당하는 25명은 만약 TKR을 받아야 한다면 고려해보겠다고 대답했고, 3%인 13명은 잘 모르겠다고 대답했으며, 90%인 333명은 수술을 받고 싶지 않다고 대답했다. 이와 같이 수술을 거부하는 이유로는 ‘현재는 불필요한 조치로 인식되어서, 즉 수술이 필요할 정도로 통증이 심하지 않아서’가 가장 많았고, 그 다음으로는 ‘수술이 주는 부담감’이었다. 이 외에도 과거에 본인이 직접 수술을 받아 보았거나 혹은 수술을 받은 사람을 알고 있는데 그 예후가 좋지 않아서, 본인이 수술 받기에 너무 나이가 많거나 젊다는 생각이 들어서, 이미 수술을 여러 번 받아봐서와 같은 이유들이 있었다.

무릎통증 관리에 대한 임상 가이드라인에서는 초기 단계에서는 paracetamol, 국소 제제와 같은 단순 진통제를 보조적으로 복용하면서 자가관리나 물리치료를 병행할 것을 권장하고 있다. 이와 같이 대부분의 임상 가이드라인은 초기 치료는 비약물학적 개입에 의한 치료부터 시작할 것을 권장하고 있다. 통증이 더 심해졌을 경우 opioids와 NSAIDs 같은 경구 진통제의 투약을 실시하며, 기존 치료에 반응하지 않는 환자에 한해 수술을 권장하고 있다. 이처럼 임상 가이드라인에도 약물요법이나 수술보다는 물리치료를 선호하는 환자들의 기호가 반영되어 있다. 그러나 실제로는 약물 안전성, 효능, 약제비와 관련된 심각한 우려에도 불구하고 일반인들은 약을 복용하지 않고 통증을 참기보다는 대다수가 무릎통증을 경감시켜주는 진통제나 NSAIDs를 처방받고 있으며, 절반도 되지 않는 환자들만 물리치료를 받고 있는 실정이다.

물론 본 연구에도 한계가 있다. 따라서 연구결과를 분석할 때에는 이러한 한계점을 고려해야 할 것이다. 첫째, 본 연구는 환자의 선호도를 심도 깊게 조사하려는 의도로 설계된 임상이 아니며, 무작위 통제시험이라는 특성상 이용할 수 있는 시간과 자원에 제한이 있었다. 물론 연구진도 심층 면접기법을 사용하여 각 개별 환자별로 치료 선호도와 관련된 본질적인 면을 되도록이면 자세하게 조사하려 했으나, 물리적 한계로 인해 원하는 만큼의 자세한 조사를 할 수는 없었다. 둘째, 본 임상이 물리치료를 기반으로 하여 설계된 무작위 통제 임상이라는 점이다. 이러한 점은 약물요법이나 수술, 기타 다른 치료법에는 적대적이면서 물리치료에는 호의적인 입장을 취하는 인구집단만을 연구 대상으로 선정했을 바이어스가 개입되었을 우려가 있다. 그러나 연구 대상자들을 분석한 자료에서도 알 수 있듯이 본 연구 대상자들의 절반 가량은 뚜렷하게 선호하는 치료법이 없었기 때문에 바이어스가 크게 개입되었을 것으로 생각되지는 않는다.

마지막으로 본 연구 결과를 정리하자면, 다음과 같이 정리할 수 있다. 대상자들에게 돌린 질문지를 분석해본 결과, 대상자들이 실제로 선호하는 치료법, 지금까지 대상자들이 적용받아왔던 치료법, 만성 무릎통증 관리에 권장되는 근거 중심의 가이드라인 간에 괴리가 존재한다는 사실을 발견할 수 있었다. 만성 관절 통증관리와 관련하여 현재 가이드라인에서는 약물요법이 안전하고 효과적인 방법은 아니기 때문에 그 사용에 제약을 주고 있는 실정이지만, 여러 가지 물리적 제약은 다른 치료법 보다는 약물요법을 쉽게 선택할 수 있도록 조장하고 있다. 본 연구 대상자들도 각종 가이드라인에서 권장하는 바와 같이 초기 치료에서는 약물이나 수술의 개입을 최소화 한 치료법을 원하고 있으며, 이러한 방법이 효과가 없을 경우 약물투약을 시작하거나 수술을 고려하는 방법을 취하는 것으로 보인다.

치료법을 선택하는데 있어 요구되는 판단이나 선호도는 환자 개인의 경험, 치료결과나 부작용으로 인한 우려 등이 해당 치료법을 받아들이고 계속해서 유지해나가는데 큰 영향을 주는 것으로 보인다. 따라서 의료진이 다양한 치료법에 대한 환자의 선호도를 어느 정도 파악하고 있다면, 특히 만성 무릎통증과 관련된 치료법에 있어서 환자들이 선호하는 치료법을 미리 파악하고 있다면, 보다 효율적으로 무릎통증을 관리할 수 있을 것이다. 즉, 일시적인 통증의 경감을 위해 부작용 위험이 큰 약물요법을 택하는 대신, 의료진은 물리치료나 운동요법으로 환자들을 유도할 수 있다. 또한 환자들도 약물요법 대신 이러한 운동과 물리치료의 효용을 몸소 직접 체험한 이후에는 안전성이 검증되지 않은 약물요법보다는 안전한 물리치료나 운동요법과 같은 방법으로 본인의 통증을 관리하려 할 것이다.
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