| Current Medical Issue |
| Chronic Constipation (신고려의원 고승우) |
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신고려의원 고승우
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2009-03-27 오후 3:41:00 |
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Chronic Constipation
변비는 서양 인구의 2~27%에 영향을 미치는 매우 흔한 증상이다. 변비로 인해 미국 내에서만 1년에 2천 5백만 번 이상의 병원방문과 9만 2천 건의 입원, 그리고 수 억 달러에 이르는 변비완화제가 판매되고 있다.
변비는 남성 보다는 여성, 백인 보다는 유색인종, 성인보다는 어린이, 그리고 청년층보다는 노년층에서 더욱 유병률이 높다. 중증의 변비는 거의 여성들에서만 나타나며, 신체적 활동부진, 저소득, 저학력, 성 학대 경험 그리고 우울 증상들이 모두 변비의 위험요인이 되는 것으로 알려져 있다.
변비 증상들은 종종 간헐적이고 경증으로 나타나기도 하지만, 때로는 만성적이며 치료하기 어렵고 악화가 되기도 한다. 본 리뷰는 만성 변비와 중증의 변비, 그리고 단순한 식이요법이나 치료법으로 해결되지 않는 변비 환자의 평가 및 치료에 중점을 두었다. 대장 통과 및 배변과 관련된 생리적 과정에 대해 이해하는 것이 효과적인 변비 관리를 위해 무엇보다 중요할 것이다.
변비를 규정하는 정의는 다양하다. 대부분의 환자들은 딱딱한 변, 빈번하지 않은 배변, 과도한 힘주기가 필요한 경우, 완전하지 않은 배변감, 화장실에서의 지나친 시간 소모 혹은 성공적이지 않은 배변 중 1가지 이상의 증상이 나타나면 변비라고 판단한다. 미국의 변비에 대한 역학 연구에서는 변을 완전하게 배출시키지 못하고 일주일에 3회 이상 자연적으로 배변하지 못하는 상태를 변비로 정의했다.
철저한 병력 조사 및 신체 검사는 변비의 2차적 원인 대부분을 배제시킬 수 있다. 변의 묽거나 딱딱한 상태가 각각 빠르거나 늦은 대장 통과와 관련이 있기 때문에 변의 형태 검사는 대장의 최대 통과 시간을 예측하는데 사용되기도 한다.
모든 변비 환자에 대해서는 신중한 직장검사를 시행해야 한다. 직장검사는 임상평가에서 가장 많은 정보를 얻을 수 있는 검사법이다. 첫째, 항문주변부의 상처, 누공(fistula), 열상(fissure) 그리고 외치핵의 존재에 대하여 검사해야 한다. 둘째, 환자의 안정 시와 압박을 주는 동안에 환자 회음부를 관찰하여 회음부의 하강 정도를 판단한다.
1.0~3.5㎝가 정상이다. 회음부 하강이 감소하면 배변하는 동안 골반저근(pelvic floor muscle) 이완에 이상이 있음을 의미한다. 과도한 회음부 하강은 보통 출산 또는 수년간 배변하는 동안 과도한 힘주기로 초래되는 회음부의 이완상태를 말해주며 불완전한 배변으로 이어질 수 있다. 결국 과잉 하강과 관련된 골반저근의 확장은 천골 신경을 손상시킬 수 있으며 이로서 직장의 감각이 무뎌져 요실금으로 이어지게 된다.
마지막으로 분변매복(fecal impaction), 항문의 협착(anal stricture) 또는 직장의 종양여부를 판단하기 위해 직장 수지검사가 시행되어야 한다. 개방된 항문 괄약근은 괄약근 기능 손상의 원인으로 외상이나 신경학적인 이상이 있음을 암시한다. 직장 후벽부가 유연해지는 현상은 골반저근이 수축(spasm)되었음을 암시한다.
수분섭취 및 신체 활동 증가는 탈수 증상이 나타난 환자들을 제외한 다른 환자의 만성 변비를 완화하지는 못하는 것으로 보인다. 결장 내 정상적 통과 또는 느린 통과가 나타난 변비 환자들은 식이 변화 혹은 시중에 판매되는 섬유소 보조제의 복용과 함께 섬유소 섭취를 1일 20~25g으로 증가시켜야 한다. 섬유소 치료에 반응하지 않은 환자들은 마그네슘 유제(milk of magnesia), sorbitol, lactulose 또는 polyethylene glycol 같은 삼투성 변비 완화제 치료를 시도해야 할 것이다.
삼투성 변비 완화제의 용량은 부드러운 변이 나올 때까지 조정, 투여해야 한다. 섬유소나 삼투성 변비 완화제에 반응하지 않는 중증의 변비 환자들을 위해 bisacodyl 같은 대장 자극제 혹은 senna 유도체 그리고 tegaserod, partial 5-hydroxytryptamine4-receptor agonist 같은 대장 운동촉진제들이 보충되어야 한다. 수술이 필요한 경우는 많지 않다.
배변장애 환자들은 바이오피드백의 도움을 받아 배출과정을 재교육 받아야 한다. 심한 배변장애 환자들은 상대적으로 용량이 많지 않은 경구용 변비 완화제에 종종 반응을 보이지 않으며, 고용량의 경구용 변비 완화제는 수성 설사 혹은 다른 부작용으로 이어질 수 있다는 단점이 있다. 분변매복 환자들의 경우 변을 손으로 제거하거나 필요 시 관장으로 제거해야 한다. 계속되는 분변매복(fecal impaction) 발생은 충분한 섬유소 섭취 및 규칙적인 장 운동을 유도하는 변비완화제의 사용으로 예방할 수 있다.
섬유질
섬유소 보조제는 헛배부름이나 팽만감을 유발하고 맛이 좋지 않기 때문에 환자의 순응도는 좋지 않은 편이다. 환자들의 복약 순응도를 향상시키기 위하여, 식이성 섬유소 섭취를 1일 20~25g까지 복용할 수 있도록 1~2주 이상의 기간 동안 점차적으로 증가시키도록 교육해야 할 것이다. 초기에는 식이성 섬유소가 풍부한 음식을 증가시키도록 하고 이러한 접근법이 효과적이지 않다면, 시중에서 판매되는 섬유소 보조제를 시도해야 할 것이다.
완하제
삼투성 변비 완화제는 혈장과 등장성(isotonicity)을 유지하기 위해 장에서 수분이 배출되도록 만드는, 거의 흡수되지 않거나 전혀 흡수되지 않는 물질이다. 대부분의 삼투성 변비 완화제는 작용하기까지 수일이 걸린다. 신부전 혹은 심부전 환자들의 경우 삼투성 변비 완화제는 나트륨, 마그네슘 또는 인의 흡수에 의해 전해질 및 수분 과잉을 초래할 수도 있다. 삼투성 변비 완화제를 과다 복용했을 때 탈수가 발생하기도 한다.
자극성 변비 완화제는 장운동과 분비를 증가시키며 몇 시간 내에 작용을 시작하지만 복통을 유발할 수도 있다. 자극성 변비 완화제가 대장 기능 약화를(cathartic colon) 유발하는 것으로 보고되어 왔지만 연구 자료는 이 이론을 뒷받침하지 못하였다.
그러나 anthraquinones이 포함된 자극성 변비 완화제를 복용한 환자들에서 대장 점막에 흑갈색의 색소가 침착하는 대장 흑색증(melanosis coli)이 발생할 수 있다. 색소침착은 대식세포(macrophages)에 의해 사멸된 상피세포가 결장 내에 축적되어 발생한다. 대장 흑색소증(melanosis coli)은 대장암이나 대장의 다른 이상 증상을 유도하지 않으며, 자극성 변비 완화제의 복용을 중단하면 시간이 경과하면서 색소침착이 감소된다.
운동촉진제
Tegaserod는 변비가 특징적으로 나타나는 과민성 대장 증후군 여성에서 변의 굳기 및 배변 빈도를 향상시키는 대장 운동 촉진제이다.
바이오피드백 요법
배변장애로 발생하는 변비에 대한 바이오피드백이 이루어지는 동안 환자들은 항문 괄약근과 골반저 근육 기능에 대한 시각적, 청각적 피드백 혹은 두 가지 모두를 받는다. 환자들이 배변을 위해 힘을 주는 동안 골반저 근육을 이완시키고, 대변의 직장유입을 증대시키기 위한 복부 요법(abdominal maneuvers)과 함께 이러한 이완을 조정하기 위해 바이오피드백이 사용될 수 있다.
바이오피드백은 항문직장 근전도 검사나 내압 검사용 카테터(manometry catheter)를 사용하여 실행한다. Balloon 혹은 “fecom”이라 불리는 silicon-filled artificial stool(실리콘으로 채워진 인공변)을 사용한 모의 배출은 일반적으로 성공적인 배변을 위한 정상적인 조절을 강조하기 위해 사용된다. 환자교육 및 치료자와 환자간의 유대 형성은 성공적인 바이오피드백에 필수적이라고 할 수 있다.
대조군 연구로부터의 자료가 부족하긴 하지만 바이오피드백 연구에 대한 systematic review에서 67%의 평균 성공률을 보여주었다. 바이오피드백의 효능은 장기간 지속되는 것으로 나타났다. 바이오피드백은 다른 배변장애 환자들보다 회음 하강 증후군 환자들에서 그 효과가 적게 나타날 수 있다.
Botolinum Type A Toxin
Preliminary data에 보고에 따르면 치골 직장근(puborectalis muscle)에 botulinum type A toxin을 주사하는 것이 수축성 골반저 근육을 포함한 배변 장애의 치료에 효과적일 수 있다. 그러나 이러한 치료는 대조군 임상시험이 아직 시행되지 않아, 효과에 대한 더 많은 근거와 임상 경험이 없다는 이유로 바이오피드백 이상으로는 권장되지 않는다.
외과적 수술
배변 장애가 없고 내과 치료에 실패한 변비 환자의 경우에 한하여, 전체 대장 절제술과 회직장 문합술이 고려되어야 한다. 대장 절제술은 일반적으로 결장 내 서행으로 인한 변비 환자들을 대상으로 시술되어야 한다. 32건의 연구들에 대한 검토에서 환자들의 39~100%가 대장 절제술 이후 만족했다고 보고했다.
수술 후 나타나는 대부분의 합병증은 소장의 폐색(obstruction), 설사 그리고 변실금이다. 그러나 설사와 변실금은 1년 후에 개선되었다. 상부 소화관의 운동장애 또는 심리적인 이상이 있는 환자들은 건강하게 지내지 못하는 것으로 보고되었다. Preliminary data에서는 대장절제술 적절하다고 고려되는 환자들에게 복강경 부분 대장절제술이 개복술만큼 효과적이라는 사실을 보고하였다.
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