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안웅식교수 포럼
자궁내막증 (2)
  2004-07-13 오전 9:59:00
4. 자궁내막증의 진단 및 치료방법

◇자궁내막증의 치료는?
자궁내막증의 진단은 진단적 경복강경술에 의한 자궁내막증 병변의 시진 및 조직생검에 의하여 이루어지며 결과적으로 침습적인 진단적 복강경술에 의존할 수 밖에 없으며 비침 습적인 진단방법으로 초음파진단촬영술, 혈중 CA-125와 같은 종양 표지물질의 논도 측정, 자기공명영상촬영술 등이 제시되고 있다. 본원 산부인과의 경우 1982년 1월- 1987년 9월 사이의 5년 6개월 간에 자궁내막증으로 진단된 234명에서 실시한 후향적 연구 결과에 의하면 자궁내막증 환자에서의 수술전 진단명은 자궁근종 27.3%, 자궁부속기종양18.8%, 자궁내막증 18.1%, 불임증 10.7%, 급성 골반성 복막염 6.6%, 자궁선종 4.4%, 골 반 강내 유착 1.9%, 급성 복증 1.9% 및 기타 10.3%으로 관찰되었으며 수술 전에 자궁내막증의 진단이 의심되었던 경우는 18.1%로 자궁내막증의 의진이 적었던 것으로 사료되나 1987년 이후에는 관심도의 증가로 인하여 수술전 진단으로 자궁내막증이 의진되는 경우 가 증가할 것으로 관찰된다.
자궁내막증의 진단에서 다른질환과 마찬가지로 조기진단이 중요하다. 그러나 이러한 조기진단의 중요성에 대하여서는 아직까지 그 정확한 의의에 대하여 활발히 연구되고 있지 않은 실정이다.

자궁내막증의 진단 방법
병력 청취 및 부인과적인 이학적 소견
혈중 CA-125, PDGF, IL-6 농도측정
영상기법 (초음파촬영술, 자기공명영상촬영술, 대장촬영술/ 경정맥신촬영술)
진단적 경복강경수술

◇ 자궁내막증의 치료는?
자궁내막증은 매월의 월경주기에 따른 생체 내의 여성호르몬의 변화에 반응하여 증식하기때문에 그 치료를 하기 위해서는 월경을 멈추게 하는 약물요법과 수술요법이 주로 쓰이게 된다. 자궁내막증이 폐경 이후에도 지속되는 경우는 상당히 드문 일이다. 하지만, 현재 부인과 영역의 질환 중에서 모든 자궁내막증 환자를 완전하게 낫게 해주는 치료방법은 없는 것으로 알려져 있다. 그러나 골반동통의 경우에는 거의 모든 환자에서 자궁내막증의 정확한 진단이 이루어졌다면 자각증상의 소실을 가져올 수 있다. 자궁내막증 환자에서 치료방법의 선택은 연령, 자녀를 갖기를 원하는 지의 여부, 또 자궁 내막증의 병변이 위치하고 있는 부위에 따라 달라질 수 있다. 또한 치료 문제에 있어서 의학적으로 일치된 견해는 없으며 자궁내막증 환자 개개인의 상태에 따라 다른 치료 방법이 제시될 수 있는 것 입니다.

◇ 자궁내막증 치료에서의 개별화란 무엇인가?
자궁내막증의 치료방법으로는 기대요법, 약물요법, 면역기능항진요법, 수술요법 및 병합요법 등의 방법이 있을 수 있다.
여기서'개별화’의 의미는 아침에 식사시에 사람의 식성에 따라 다른 음식을 선택하듯이 자궁내막증의 병변의 정도, 침습부위 및 자각증상 등이 환자에 따라 다르므로 이에 따른합리적인 치료계획의 수립을 하는 것을 이르는 것이다.
자궁내막증 환자에서 치료방법의 선택은 연령, 자녀를 갖기를 원하는 지의 여부, 자궁내막증의 심한 정도 (1, 2, 3, 4 기) 및 자궁내막증의 병변이 위치하고 있는 부위에 따라 달라질 수 있다. 또한 치료문제에 있어서 의학적으로 일치된 견해는 없으며 자궁내막증 환자 개개인의 상태에 따라 다른 치료 방법이 제시될 수 있을 것이다.

자궁내막증의 치료방법
1. 기대요법
2. 약물요법
성선 자극호르몬 방출 호르몬 유사체 (데카펩틸, 신나렐)
황체호르몬 제제 (푸로베라, 게스트리논 or 네메스트란)
푸로스타글란딘 생성효서 억제제 (PGSI or NSAID,나프록센 CR)
다나졸
경구 피임 제제(머실렌)
병합 약물요법
3. 면역기능항진요법(칼슘경로차단제)
4. 수술요법
경복강경수술 (레이저, 단백응고, 초음파/전기소작술)
보존적 개복수술
전자궁적출술
5. 병합요법: 4,2/ 4,2,3/ 4,2,6/ 4,1
6. 보조요법
통증 클리닉
Bio-feedback 요법
에어로빅 등의 운동요법
자궁내막증의 이해 (자궁내막증교실, 그룹대화, 남편의 이해)


자궁내막증의 치료
정확한 진단과 치료의 목적으로 경복강경수술을 시행하여 진단을 정확히 함과 동시에 자궁내막증 및 골반강 내의 유착을 경복강격수술로 제거한 후에는 개개인의 상태에 적합한 약물요법을 투여한 후 제 1, 2, 3, 4 기의 자궁내막증 병기에 따라 경복강경수술, 보존적인 개복수술, 전자궁적출술 등을 신중하게 선택하는 것이 자궁내막증 재발 및 지속을 감소시킬 수 있는 치료의 핵심이 되는 것으로 사료된다.
역물 및 수술요법을 단독으로 시향하거나 많은 경우에 있어서는 약물 및 수술요법을 병합적으로 이용하여 통증의 완화 및 소실, 성교시의 동통소실, 이상 질출혈의 방지 및 수태능의 개선 등을 도모하게 되며 실제의 자궁내막증 환자의 치료는 각각의 환자에 따른 개별화가 중요하다.

5. 자궁내막증의 예방이나, 주의점, 또는 특기 사항

◇ 자궁내막증에 걸릴 가능성이 많은 여성에서의 공통적인 위험인자는?
자궁내막증의 위험인자로는 Cramer 등이 연구한 바에 의하면 조기 초경, 정상 월경주기 가 27일 이하인 경우, 월경기간이 7일 이상인 경우, 과다월경증, 점증하는 월경 동통 및 가족력 등이 있다고 보고하였다. 가족력의 경우는 자궁내막증으로 진단받은 환자직계존 속의 경우 자궁내막증의 유병율이 7%에 이른다고 하며 이들의 경우에는 이러한 가족력이 없는 여성보다 자궁내막증의 병변의 정도가 더욱 심하다는 보고도 있다.

◇ 자궁내막증을 방치했을 경우의 합병증은?
자궁내막증의 진전에 따른 발병증으로는 원발성 혹은 속발성 불임증, 수태능의 저하 (subfecundity), 습관성 유산, 난소 내의 침윤성 자궁내막증 병변 혹은 난소낭종의 파열 로 인한 복강내 출혈, 장폐쇄 혹은 요관폐쇄, 좌골신경(sciatic nerve)의 신경장애 등이 보고 되고 있다.

◇ 자궁내막증의 진단을 위하여 경복강경 수술(= 골반경, 수술적 복강경, 부인과 내시경수술)은 꼭 필요한 것인가?

1) 경복강경수술의 필요성
자궁내막증의 진단은 경복강경수술 혹은 개복수술에 의한 시진 (‘들여다 보는 것’)에 의 하여만이 정확한 진단이 가능하며 진단과 동시에 자궁내막증이 발견되는 경우에는 이에 대한 수술적 치료가 시작되는 것이다. 또한 많은 환자분들의 의문을 들여다만 보는 것이라면 경복강경수술을 받지 않고 약물치료를 시행함으로써 수술 및 마취에 따른 합병증을 피할 수 있지 않느냐는 생각을 많이 하고 있지만 현재까지는 비침습적인 방법에 의한 진단방법은 알려져 있지 않다. 따라서 진단이 확실하지 않은 상태에서는 개별적인 자궁내막증 치료를 할 수가 없다는 것이다.

2) 경복강경수술이 진단만을 하기 위한 수술이 아니다.
불임증 혹은 골반동통 등에 의한 정확한 진단을 위하여는 경복강경 수술을 통해서만이 골반강내의 이상유무를 확인할 수 있으며 개별환자에 따른 치료계획을 수립할 수 있다. 정확한 진단과 치료의 목적으로 경복강격수술을 시행하여 진단을 정확히 함과 동시에 자 궁내막증 및 골반강 내의 유착을 경복강경수술로 제거한 후에는 개개인의 상태에 적합한 약물 요법을 투여한 후 제 1, 2, 3, 4 기의 자궁내막증 병기에 따라 경복강경수술, 보존 적인 개복수술, 전자궁적출술 등을 신중하게 선택하는 것이 자궁내막증의 재발 및 지속을 감소시킬 수 있는 치료의 핵심이 되는 것으로 사료된다.

3) 경복강경 수술의 장점
경복강경수술에 의한 자궁내막증의 수술적 치료는 경복강경수술의 장점인 수술후 동통의 감소, 빠른 회복, 짧은 재원일수, 입원비용의 감소, 수술 창상의 극소화 등으로 인하여 최근에는 부인과 경복강경 수술 시에 많이 이용되고 있다. 또한 경복강경 수술은 탄산가 스 레이저, 야그 레이저, 아르곤 레이저, KTP-야그 레이저 및 셈모 단백 응고 방법 등이 보조적으로 이용됨으로써 지혈이 용이하고 자궁내막증 조직을 정확하게 소작 또는 파괴시킬 수 있으며 골반강 내의 주요 장기 및 주위조직의 손상을 최소화 할 수 있는 장점이 있다. 또한 경복강경 수술은 동일한 환자에서 반복적으로 시술할 수 있는 장점이 있다. 경복강격 수술은 자궁내막증 병변의 진전을 지연시키며, 골반동통의 즉각적인 완화 혹은 소실, 약물요법에 의한 수태까지의 시간지연, 치료경비, 부작용을 줄일 수 있을 것 으로 사료된다. 더욱 중요한 것은 본원 산부인과에서와 같이 전신 마취 하에서 경복강경수술을 시행하는 경우에는 진단과 치료가 동시에 시작될 수 있다는 장점이 있다.

경복강경 수술의 이점
1) 자궁내막증 병변의 진행을 완화시킨다.
2) 약물치료에 따른 경제적인 비용과 부작용을 피할수 있다.
3) 치료 후에 단시간 내에 수태시도를 할 수 있다.
4) 골반 및 하복부 동통을 경복강경수술 후에 즉각적으로 호전시킬 수 있다.
5)전신마취 하의 경복강경수술은 한번의 수술로 진단, 병기결정 및 치료를
동시에 시행할 수 있다.


자궁내막증의 진단과 치료
자궁내막증의 진단은 비침습적인 진단방법에 의하여 선별된 환자에서 정확한 진단과 치료의 목적으로 경보경술을 통한 자궁내막증의 조기진단과 동시에 경복강경 수술 시에 최대한의 자궁내막증 병변 제거술을 시행한 후, 자궁내막증 환자 개개인에 맞는 약제의 선택, 추적수술방법 및 추적진료 등의 치료계획을 선택하는 것이 자궁내막증의 재발 및 지속을 감소시킬 수 있을 것으로 사료된다.
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