외래진료 환자에게 원내조제 및 원외처방을 동시에 한 경우, 원내조제로 인한 외래환자 조제·복약지도료는 별도 산정이 불가능하다.
특히, 당뇨약 성분인 '메트포민'이 포함된 복합제에 메트포민 단일제를 추가 투여할 경우, 동일제형일 경우에만 건강보험급여가 인정된다.
26일 건강보험심사평가원(원장 강윤구)의 '급여기준 및 심사 사례집: 고혈압 및 당뇨병'에 따르면 동일 환자에게 원내조제 및 원외처방이 동시에 이뤄진 경우 원내조제와 원외처방에 따른 각각의 조제·복약지도료 산정은 곤란하므로 원내조제로 인한 외래환자 조제·복약지도료는 별도 산정하지 않는다.
이에 따라 약사가 근무하지 않는 요양기관에서 의사가 의약분업 예외환자에게 약제를 처방한 뒤 외래환자 조제·복약지도료를 청구할 경우 심사 조정(삭감)된다.
외래환자 조제·복약지도료는 의약분업 예외환자에게 의사가 처방하고 당해 의료기관의 약사가 조제실에서 조제 투약한 경우에만 산정할 수 있다는 게 심평원 측의 해석이다.
메트포민 성분이 포함된 복합제에 메트포민 단일제를 추가 투여하는 경우, 복합제와 동일한 제형을 추가할 때 건보급여가 인정된다. 다만, 일반형은 1일 최대 2500mg, 서방형은 최대 2000mg까지 인정된다.
아울러 당뇨병치료제 2제 병용요법은 단독요법으로 2∼4개월 이상 투약해도 세부인정기준에 해당하는 경우, 다른 기전의 당뇨병치료제 1종을 추가한 병용요법을 인정한다. 이는 인정가능 2제 요법을 제외한 병용요법은 심사 조정된다는 게 심평원 측의 설명이다.
