중환자실과 일반병실 중간 단계의 준중환자실(뇌졸중, 고위험산모) 수가 신설
중증보통건선 등 희귀난치질환 3종에 대해 산정특례 적용 확대
행위 유형간 불균형 조정 등 2차 상대가치 개편 세부 방안 수립
보건복지부는 25일(화) 제5차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장: 방문규 차관)를 열고 간호관리료 차등제, 준중환자실 등 수가 신설, 개선과 건강보험 보장 확대를 위한 급여 결정 등을 심의‧의결했다.
□간호관리료 차등제 개선
간호관리료 차등제는 적정 수준 간호사 확보를 유도하고, 이를 통해 질 높은 간호서비스를 제공하고자 `99년에 도입되었다.
그런데 외국과 달리 등급산정 기준을 환자 수가 아닌 병상 수를 기준으로 함에 따라, 병상가동률이 낮은 지방 중소병원은 높은 등급을 받기가 어렵고 효율적인 인력 활용에도 제약이 있었다.
특히, 최근 대형병원 선호, 지방근무 기피 등으로 지방병원의 간호인력 확보가 더욱 어려워짐에 따라 제도개선 필요성이 제기되어 왔다.
따라서 지방의 병원급 의료기관을 대상으로 인력 산정 기준을 간호사 대비 병상에서 환자 수로 전환하여 실제 투입인력에 따라 등급이 결정될 수 있도록 하였다.
취약지 병원의 경우 산정 기준 개선만으로는 간호인력 확보를 위한 등급 개선 효과가 미미할 것으로 예상되어 인력 확보를 위한 지원도 병행하여 추진하게 된다.
병원 규모에 따라 간호사 2～4명 고용에 필요한 인건비를 실제 고용 증가가 확인된 경우 분기별로 지원한다.
이런 제도 개선이 실질적으로 간호인력 확충에 기여할 수 있도록 미신고 기관은 제도 개선 및 취약지 지원대상에서 제외하고, 간호 인력 증감, 등급 변동 등을 모니터링할 예정이다.
□준중환자실(뇌졸중, 고위험 임산부) 수가 신설
현재는 중환자실과 일반병실의 중간 단계에 해당하는 병실이 없어, 부득이하게 많은 비용을 지불하고 중환자실에 입원하거나 일반병실에 입원하여 집중적인 진료를 받지 못하는 경우가 많다.
복지부는 준중환자실 수가를 검토하고 이번에는 우선 뇌졸중 집중치료실, 고위험임산부 집중치료실 수가를 신설하여 중증도에 따라 적절한 수준의 병실에서 체계적인 진료를 받을 수 있도록 한다.
□준중환자실 시설․인력 기준(상급종합병원)
뇌졸중 집중치료실 입원료는 급성 뇌경색 등으로 내원한 환자에게 급성기 전‧후로 일반병실보다 더욱 집중적인 관찰과 관리가 가능하도록 하기 위해 신설한다.
수가 산정을 위해서는 별도의 공간에서 중환자실에 준하는 시설과 장비를 갖추고, 간호사 1인당 1.25병상 이하 수준(중환자실 6등급)으로 배치하여야 한다.
상급종합병원 기준으로 입원료는 143,600원으로 중환자실 1등급 대비 52%(277,630원), 일반병실 1등급(4인실) 대비 158%(90,620원) 수준이다.
조기진통 , 조기 양막파열 , 양수과소증 등으로 임신중 또는 출산 후 태아와 산모의 동시 집중관리를 위해 고위험 임산부 집중치료실 입원료도 신설한다.
입원료 산정을 위해서는 별도의 공간으로 구분하고 태아감시와 임산부 감시가 동시에 가능하도록 장비를 구비해야 하며, 소아과 전문의가 상주하여야 한다.
인력은 간호사당 1.5병상, 수가 수준은 임산부‧태아의 동시 집중관리가 필요하다는 점 등을 감안하여 집중치료실 입원료(병원급 이상)는 11만원~16만원 집중관리료(의원 포함)는 1만원~3만원으로 결정하였다.
□중증질환 산정특례 확대 및 장기이식 적용기준 개선
희귀질환 산정특례 제도는 진료비 부담이 높고 장기간 치료가 필요한 희귀질환자의 의료비 부담을 낮추기 위해 건강보험에서 환자 본인이 부담하는 비용을 10%로 낮춰주는 제도로, ’00년부터 단계적으로 산정특례 확대를 추진하여 현재 164종의 희귀난치질환에 대해 약 76만명이 특례적용을 받고 있다.
이번 건정심에서는 중증보통건선, 중증 약물난치성 뇌전증, 가족샘종폴립증 3종에 대해 산정특례를 확대 적용하기로 하였다(연간 대상자 약 44,000명)
이들 3종 질환은 중증도가 높고 평생 치료와 관리가 필요한 질환으로 산정특례위원회 논의(‘16.12.28)를 거쳐 선정했다.
□희귀난치성질환 산정특례 인정 사유
▸ (중증보통건선) 전신에 영향을 미치는 만성 염증성 자가면역질환으로 평생 치료 필요, 유사 질환(베체트병, 류마티스 관절염)과의 형평성 고려
▸ (중증 약물난치성 뇌전증) 의식소실을 동반하는 발작 발생 등 중증도가 높은 질환, 경제 활동이 곤란하여 진료비 부담이 커 치료 미흡
▸ (가족샘종폴립증) 치료하지 않을 경우 대장암으로 진행되어 대장암과 동일한 치료를 하므로 형평성 고려
특례 대상이 되는 환자는 관련 고시가 개정된 이후, 건강보험 산정특례 등록 신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하여 산정특례 대상자로 등록하면 된다.
장기이식 환자의 경우 희귀난치성질환 산정특례 적용을 받고 있으나, 임상현장에서 적용기준이 명확하지 않아 이를 개선하기로 하였다.
현재는 장기이식술 자체의 포함여부가 명시되어 있지 않고 조직이식거부반응억제제 투여 당일에만 특례 적용이 가능하도록 규정되어 있으나, 장기이식술과 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료를 받는 경우에는 산정특례 적용을 받을 수 있도록 적용기준을 명확히 했다.
또한, 그간 고형장기 중 산정특례 적용대상에서 제외되었던 폐와 소장이식에 대해 다른 장기와의 형평성을 고려하여 산정특례 적용을 확대하기로 했다.(연간 대상자 약 1,000명)
한편, ’16년 12월 건정심에 보고한 ‘제2차 상대가치개편 추진계획’ 세부추진방안도 의결하였다.
제2차 상대가치개편을 통해 상대가치점수(업무량, 진료비용, 위험도)에 비용변화, 의료행위 특성 등 최근 임상현실을 적정하게 반영하고, 행위 유형간 불균형이 조정된다.
상대적으로 보상 수준이 높은 검체·영상 분야의 상대가치 점수를 낮추고(약 5000억원 규모), 약 3,500억원을 투입하여, 수술·처치·기능 분야의 상대가치 점수를 상향 조정하게 되며, 실제 투입 재정(3,000억원) 중 약 1,300억원을 환산지수 계약과정에서 차감하기로 했다.
약 5,300여개 행위에 대한 제2차 개편 상대가치점수는 상반기 중 건정심 의결을 거쳐 ’17.7월 도입되어 ’20.1월까지 단계적으로 도입될 예정이며, 2차 개편이 이루어질 경우 중증수술 등 필수서비스공급 확대 및 기피분야 전문인력 확충 등에 기여하고, 장기적으로는 건강보험체계 효율화 및 재정 안정화 효과를 달성할 것으로 기대한다.
