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Mortality associated with delay in operation after hip fracture
우신정형외과 이의형   2009-06-22 오후 5:46:00
Mortality associated with delay in operation after hip fracture



해마다 영국에서는 노년층 여성에게서 6만 건 가량의 고관절 골절이 발생하는 데, 나이와 성별을 기준으로 보았을 때 예상보다 10~20% 높은 사망률을 보인다. 수술지연은 “결론을 내릴 수 없는” 중요한 문제다. 노인 환자에서 수술을 지연하는 이유는 공존질환을 안정시켜야 할 필요성 때문이다. 한 스웨덴 연구는 1주일까지 수술을 지연해도 합병증이 생기지 않는다는 것을 발견했다. 이와 대조적으로, 2개의 다른 연구는 수술지연이 생리적으로 안정적인 환자에서도 사망위험과 유병률을 높인다는 것을 발견했다. Royal College of Physicians의 가이드라인에서는 환자입원 후 24시간 이내에 수술을 받아야 한다고 권하고 있지만, 실제로 이를 실천하기는 어렵다. 연구진은 고관절 골절로 인해 입원한 환자들의 수술지연과 병원에서의 사망, 그리고 퇴원 후 28일 이내에 응급실을 통해 재입원을 하는 비율 사이의 관계를 통상적인 병원 자료를 이용하여 알아보았다.

연구진은 2001년 4월과 2004년 3월 사이에 잉글랜드 소재 NHS 병원 통계자료를 가지고, 1차적으로 고관절 골절 진단으로 입원한 65세 이상의 환자 기록을 뽑았다. 연구진은 골절 이전의 건강상태의 동일성을 확보하기 위해 요양원 및 이와 유사한 기관에서 온 환자는 제외하였으며, 해당 환자가 고관절 골절로 처음 입원한 경우만 연구에 포함시켰다. 정형외과적 절차에 따라 환자를 4개 치료군 가운데 하나로 분류했다. 즉 고정술, 보철을 이용한 대퇴골두 대치술, 기타 다른 시술(입원 기록상의 어디에도 고정이나 대체술을 받은 기록이 없는 경우 포함), 시술 기록이 없음(내과적 치료) 중 하나로 분류했다. 알려져 있지 않은 시술 또는 시술 일자에 해당하는 자료가 없는 경우는 연구에서 제외하였다. 연구진은 3년 동안에 고관절 골절로 인한 입원이 100건을 초과하는 모든 병원을 연구에 포함하였다.

연구진은 수술지연을 다음과 같이 2가지로 정의했다, 하나는 하루 이상 지연, 즉 수술 날짜가 입원 날짜보다 2일 혹은 그 이후에 있었던 경우이고, 다른 하나는 2일 이상 지연, 즉 입원과 수술 사이의 간격이 3일 이상 되는 경우이다. 각각의 환자에게 연구진은 3가지 결과 측정법을 적용했다. 즉 골절로 인한 최초 입원 시 병원에서 사망, 최초 입원 후 30일 이내에 사망, 퇴원 후 28일 이내에 응급으로 재입원한 경우이다.

고관절 골절로 입원한 사례가 100건을 초과하는 병원은 모두 151개였으며, 이 중에서 3년간의 65세 이상 환자 수는 129,522명이었다. 병원에서 사망한 수는 총 18.508건 이었다(14.3%). 28일 이내에 재입원을 하게 된 가장 흔한 단일 이유는 고관절 골절이었고, 그 다음이 신체에 이식되는 조직 조각과 이식조직, 내부 보철 장치로 인한 문제(7.2%), 그 다음이 뚜렷한 원인이 없는 폐렴이었다(5.5%). 기존의 자료만으로는 새로운 골절이었는지 기존의 골절이었는지를 구분할 수 없었다.

고정과 대치술은 사망률과 재입원율이 유사했다. 다른 수술을 받은 환자의 사망률은 거의 2배였고 다른 수술을 받지 않은 환자들은 전체 중에서 사망률이 가장 높았다. 고정 장치나 대치술을 받은 환자 중에서 재입원을 한 11%는 “수술과 약물치료로 인한 합병증” 때문이었다. 이런 것들은 대치술을 받은 후에 더 흔했다(14.5% vs. 8.1%). 전체적으로 39.9%의 치료는 입원 후 하루가 지나서 이루어졌고, 21.3%는 2일 이상 늦어졌다. 2가지 주요 치료 중에서 지연율은 비슷했으나 최고령의 환자들에게서는 약간 더 흔했다. 65~69세 환자에서 하루 이상 지연은 35.9%인 반면, 95세 이상인 환자에게선 40.3%였다. 공존질환에 대해 보정한 후에는 지연효과가 감소되었다. 병원에서 일어난 모든 사망에서 하루 이상 지연에 대한 odds ratio는 1.39에서 1.27로 떨어졌고, 2일 이상의 지연에 대해선 1.60에서 1.43으로 떨어졌다. 응급으로 재입원한 경우에 대해서는 보정의 효과가 더 적었다. 모든 측정요인에 대한 보정 후에는 수술지연에 따라 사망률이 증가하였다. 12일 후에는 쇠퇴의 경향을 보였는데, 이는 아마도 선택 바이어스가 작용하였기 때문인 것으로 보이며, 그로 인해 가장 중증의 환자들 중에 더 많은 환자가 수술을 받기 전에 사망하였다.

연구진은 각각의 병원에서 관찰된 사망자 수와 하루 지연 후의 예상 수치 사이의 차이를 계산하였다. 하루 이상 지연되었을 경우 3년 후에 나타난 차이의 총계는 하루 이상 지연된 경우 1,155건이고 2일 이상 지연되었을 경우엔 825건이었다. 병원 단계에서는 하루 지연에 따른 사망의 년간 차이가 10건이 더 적은 데서부터 23건 더 많은 경우까지 있었다. 각 병원 수준에서 지연율과 내과적 치료를 받은 환자의 비율, 사망률, 재입원율 사이에는 전체적으로 유의한 관계가 없었다. 그러나 151개 병원 중에서 고정술이나 대치술을 받기 위해 하루 이상 대기하는 환자들이 절반 이상인 37개에서는 나머지 114개 병원에 비해 관찰된 사망율-예상 사망률의 평균이 훨씬 더 큰 수치를 보였다. 가장 큰 차이를 보인 병원은 두 번째로 높은 사망률과 19번째로 높은 지연율을 나타냈다.

병원에서 생기는 여러 가지 경우에 대한 통계 분석에 의하면 고관절 골절 후의 수술지연은 이용 가능한 공변량을 보정한 후에도 사망률과 관계가 있다는 것을 보여준다. 수술이 지연된 환자들은 지연이 없었던 환자들 보다 약간 더 나이가 많기는 했지만, 공존질환의 변수를 더 많이 갖게 될 가능성이 높았다. 사망 가능성과 공존질환의 빈도 차이는 수술을 받은 환자와 그렇지 않은 환자 사이에서도 존재했다. 이 같은 결과를 볼 때 공존질환은 수술의 시기와 함께 치료에 영향을 미치고, 지연의 해로운 영향은 보정 후에도 이어진다. 본 연구의 결과는 4일 이상 수술을 지연했을 때 훨씬 높은 사망률을 보였다는 최근 연구결과와 넓은 의미에서 유사하다. 단지 본 연구에서는 통계적 신뢰도가 더 높아서 더 짧은 지연으로 인한 더 작은 효과를 증명할 수 있었다.
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